時間：2023-03-24 15:09:08
導語：在細節(jié)管理論文的撰寫旅程中，學習并吸收他人佳作的精髓是一條寶貴的路徑，好期刊匯集了九篇優(yōu)秀范文，愿這些內容能夠啟發(fā)您的創(chuàng)作靈感，引領您探索更多的創(chuàng)作可能。
日常工作中細節(jié)是無處不在，無處不有，是圖書館服務質量的深入化的具體體現(xiàn)。細節(jié)都是很小的一些事情，很容易被忽視。隨著各個業(yè)務部門的分工也越來越細，而讀者對信息的需求也日趨廣泛。為了進一步深化服務，許多方面還要靠更多的細節(jié)來完成，充分體現(xiàn)出圖書館工作人員愛崗敬業(yè)精神，通過無微不至的工作態(tài)度，讓讀者感受到圖書館的細心、耐心、熱心和愛心。具體表現(xiàn)在以下幾個方面。
1服務水平和質量的提高
細節(jié)服務是在讀者服務的基礎上的升華，數字化的圖書館已成定局。館內工作人員通過文明的談吐、現(xiàn)代化的技能為廣大的讀者提供滿意的服務。通過良性循環(huán)推動圖書館服務一步一步的走向規(guī)范化、制度化，逐步完善化。
2圖書館專業(yè)技能的提升
細節(jié)服務不僅要有過硬的圖書館專業(yè)技術，良好的職業(yè)道德。還要靈活運用教育學、心理學、行為科學以及公共關系學，這些都是細節(jié)服務管理的基礎。以上知識和技能，都需要在平時的工作過程中不斷的學習，不斷的積累經驗，才能使自身的綜合素質全面提高。
3營造和諧的管理機制
一切以讀者的滿意為出發(fā)點，細節(jié)服務妥善協(xié)調圖書館與讀者之間平等的人際關系。合理利用計算機技術將館內資源進行整合分類，做出適合本校師生的特色信息庫。在教育信息化的形勢下，任何人都可以公平的學習。實現(xiàn)資源的優(yōu)化配置，有效的發(fā)揮了師生讀者的學習的潛能。
二怎樣做好圖書館的管理常言到留心處處皆學問
1傳遞微笑創(chuàng)微笑服務品牌
建美好和諧大家庭。微笑是一種無聲的語言，是良好溝通的開端。它傳遞著親切、友好、愉快的信息。平常讀者在借閱圖書的過程中，他們的情緒經常受到工作人員的影響，一個真誠的微笑可以將讀者置于一個輕松愉悅的氛圍中。也是工作人員樂觀的情緒，良好修養(yǎng)的自然流露，因為我們的微笑，讓讀者有了好的心情，心情好了，做什么事也有了動力，這也是圖書館細化管理的重要內容。
2語言溝通藝術細節(jié)
常言說“言為心聲，語為人境”。語言是用來情感交流和信息溝通的基本工具。也是在服務過程中一門藝術的體現(xiàn)。態(tài)度誠懇、親切，語言規(guī)范、準確。謙虛待人，注重語言溝通細節(jié)。親切溫馨的語言交流更能促進雙方的相互尊敬和理解。在工作過程中多使用“您好”、“請問需要幫忙嗎”等等禮貌用語。用規(guī)范的文明用體現(xiàn)自身的素質修養(yǎng)，拉近與讀者之間的心里距離，贏得讀者的尊重和信任。
3與讀者的溝通
首先是要尊重和愛護讀者，用心去關心讀者，著重讀者的權益,真心實意細心的關注讀者的多方面需求，研究讀者的層次類型和知識結構。與讀者面對面的溝通，也可以在圖書館的網絡留言中進行溝通，對待讀者的咨詢和交流時，積極聽取他們的意見，并采納好的建議。要善于換位思考，知道他們的目的。把館內的情感、價值傳遞上給讀者。同時還要讓讀者參與館內文化活動，并及時的向讀者反饋信息，提供最前沿的信息和情報，讓讀者高興而來，滿意而歸。
4讀者管理細節(jié)
讀者是圖書館最活躍最積極的要素，是當代圖書館生存和發(fā)展的有效動力因素。也是圖書館的價值體現(xiàn)。依照圖書館的方針和任務對讀者進行創(chuàng)新管理，以便更好的開發(fā)和利用圖書館的文獻信息資源讓讀者的知識更新與館內有文獻信息更新同時進行。圖書館文獻資源建設，都要以讀者的信息量度為標準。平常要開展圖書館知識講座，針對讀者進行培訓和指導，引導讀者多讀書，讀好書，人人爭做文明讀者。另外還可以利用現(xiàn)代化監(jiān)測手段。在館內進出口安裝防盜和攝像頭，對從心理上對少數“心術不正”的讀者敲了個警鐘。針對在圖書上亂作標記、批注污損書籍行為的讀者，工作人員應以批評教育在前，處罰處理在后的原則進行管理。建立靈活的借閱制度，編制借閱排行榜。發(fā)動讀者與工作人員一起參與圖書館管理。
5建立責任機制
關鍵詞：鋼結構門式剛架3D3SSTSPS2000
常常聽到這樣的說法：“某某軟件比某某軟件省用鋼量”，當然，說這樣話的人一般不是我們這個專業(yè)的人士，頂多也就是個一知半解，然而，作為真正的專業(yè)設計人員又了解構件設計的具體過程中的多少呢？在鋼結構的設計行業(yè)中有大批的只是軟件的使用者，因此，作為處在設計領域的又是軟件的編制者，有必要做做這樣的事：用不同的軟件對相同的條件下同一個工程進行計算，看看結果到底有多大的差別。
本次所選的領域是輕型鋼結構，因為這是目前使用面最廣，而且對用鋼量最敏感的結構，還有本人正好做過一個這樣的軟件，因此常常聽到最多的是關于輕鋼的用鋼量問題。
所采用的軟件都是當今行業(yè)中流行的，它們是：3D3S，STS，PS2000還有Maggie_GJ。
一、項目簡介
所選工程情況如下：
兩跨27m，四坡，坡度1/20，檐口標高7.5m，柱距9m，材料Q235。梁柱的截面規(guī)格(梁只標了左邊跨,右邊與之對稱)，圓圈內為構件編號，梁構件的分段尺寸也作了標注，
荷載：
屋面恒荷載：0.2KN/m2
屋面活荷載：0.3KN/m2
基本雪荷載：0.45KN/m2
基本風壓：0.45KN/m2
不考慮地震。
二、分析結果
為了得到準確的結論，我們不采用讓軟件優(yōu)化構件的功能，而只是對給定的構件截面進行驗算，這里只給出各軟件所計算的編號構件控制應力。
控制應力比較表表中單位：Mpa
構件編號
3D3S
STS
PS2000
Maggie_GJ
1
180.6(167.7)
189(176)
210.8
184.9(170.1)
2
189.2(167.7)
178(164)
191.9
163.6
3
165.5(150.5)
168(154)
167.9
153.6
4
139.8(139.8)
117(105)
167.9
153.6
5
124.7(111.8)
117(105)
139.6
118.4
6
193.5(178.45)
190(176)
191.9
176.2
7
189.2(167.7)
180(167)
212.9
181.0
8
135.45(90.3)
152(76)
129.5
144.3(85.9)
對邊柱（1號構件），平面外的支撐長度考慮0.6的系數（隅撐的作用），控制應力為平面內的穩(wěn)定應力，括號內為平面外的穩(wěn)定應力值。
中柱（8號構件），控制應力為平面外穩(wěn)定應力，對于本例而言，由于活荷載均勻分布，且結構對稱，中柱主要為軸力，因此截面根據計算相對較小，但實際情況應適當考慮不均勻分布的荷載，這里的計算結果是沒考慮的，括號內為平面內的穩(wěn)定應力值。
對于斜梁（2-7號構件），《門式剛架輕型房屋鋼結構技術規(guī)程》（CECS102：2002）規(guī)定，在平面內按壓彎構件計算其強度，在平面外才計算其穩(wěn)定，但3D3S和STS均給出了平面內的穩(wěn)定應力，而且還是控制應力。以前的《門式剛架輕型房屋鋼結構技術規(guī)程》（CECS102：98）中曾提到斜梁的平面內的計算長度取豎向支承點間距，這條在后來的規(guī)程中被去掉了。如果當作壓彎構件進行平面內的穩(wěn)定計算，那么斜梁應該是一根彎折的構件，而軸向壓力是否順著桿件的軸線方向，或是作為水平方向來考慮呢？還有根據這樣的計算長度計算的穩(wěn)定系數是否還有意義呢？所以象柱那樣當作壓彎構件計算其平面內的穩(wěn)定實在有點牽強。而計算其平面外的穩(wěn)定實際上是進行受彎構件的整體穩(wěn)定計算，不過也兼顧到軸向力而已，但仍然是梁的特征。所以Maggie沒有計算所謂的平面內的穩(wěn)定應力。
三、題外的話
餐桌禮儀沒有在美國和歐洲那么嚴格。有些巴西人用大陸方式拿刀叉（一手總拿著叉子），而有的則用美國方式（換手拿叉子）。表示用餐完畢應把餐具水平放在盤子上面。巴西人認為用手和手指直接接觸食物“不干凈”，用手拿食物時應該用餐巾。
巴西人對自己特有的多國遺產和葡萄牙語極為自豪。外國游客最好能承認并表現(xiàn)出對巴西人強烈的民族特性的欣賞。一種表示欣賞的方式就是學幾句葡萄牙語，并為預定的見面安排好翻譯。雖然很多巴西居民，特別是公司管理人員和政府職員，都會說西班牙語和英語，但他們更喜歡用自己的母語來談生意。而葡萄牙語是西方第三大語言，有兩億多使用者。事實上，非葡萄牙語使用者有一半多的生意上的電話都需要翻譯。所有的有關書信和產品文字都應該翻譯成葡萄牙語（產品說明及其他技術數據應換算成公制單位）。在這種通信交往中，英語通常被作為第二語言，而不是西班牙語。
如果預定好的約會（至少應該提前兩個星期預約）稍有推遲，請不必感到奇怪。根據約會的重要程度和約見的人的身份地位，來訪者可能得等上一刻多鐘。應該做好相應的日程計劃，安排的要比較松。個人介紹通常以“早上好”或者“下午好”開頭，然后是握手（特別是兩個男人見面時）。與其他很多國家不同的是，在初次介紹時，專業(yè)頭銜有時冠在名前，例如伯納多博士。對于沒有專業(yè)頭銜的商界人士來說，“先生”加上姓也許更合適，如希爾維亞先生。這時應該遞給對方名片。名片上至少應該有一面是用葡萄牙語印制的。到了這一步，拘謹的禮節(jié)通常很快就結束了，各方馬上就開始彼此直呼其名。在談論嚴肅的話題之前，通常進行一些閑聊。
作為慣例，巴西人沒有“私人空間”的同感，他們能在非常近的距離下進行交談。巴西人的手語非常豐富而復雜?？梢哉f，巴西人的個人交流主要是通過手勢來完成的?！癘K”手勢（用大拇指和食指來表示）應避免使用，因為它會被當成下流的手勢。
對巴西人來說，在商業(yè)交往中個人品行非常重要，往往比某一樁生意的細節(jié)更為重要。因此，在最后決定合同或其他安排前，都要同預期的合作伙伴或者客戶見幾次面。很少有通過電話或信函來完成重要交易的。而且對于外國銷售代表的短暫而稀少的來訪，巴西的管理人員的反應肯定不會很熱情。商業(yè)來賓應該遵循巴西的幾點特殊情況。
如果跟美國相比，談判的進度要慢的多，而且更多的基于私人交往。重要交易很少有通過電話或信函來完成的。巴西人都喜歡保持持續(xù)的工作關系。巴西的采購人也很關心出口商的售后服務。緩慢的談判速度并不代表巴西人不了解工業(yè)技術或現(xiàn)代商業(yè)慣例。事實上，一個人在給圣保羅的公司打電話時，應該像跟美國公司通話一樣做好技術方面的準備。
關鍵詞：收養(yǎng)關系收養(yǎng)法成立條件
一、一般收養(yǎng)關系成立的條件
所謂一般收養(yǎng)關系成立的條件，是指通常情況下建立一般的收養(yǎng)關系時，當事人和收養(yǎng)行為所應具備的條件。根據我國《收養(yǎng)法》第二章的規(guī)定，在沒有法定的特殊情況下，建立收養(yǎng)關系必須符合以下四項法定條件。
1、被收養(yǎng)人應具備的條件
根據我國《收養(yǎng)法》第4條的規(guī)定，通常情況下，被收養(yǎng)人必須同時具備下列兩個條件：
（1）年齡未滿14周歲；
（2）生父母雙亡的孤兒；或是查找不到生父母的棄嬰和棄兒；或者是生父母雖在，但因特殊困難無力撫養(yǎng)的子女。
其中，孤兒是指父母已經死亡或被宣告死亡的兒童；棄嬰、棄兒是指被父母遺棄，縣查找不到生父母的嬰兒和兒童；生父母有特殊困難無力撫養(yǎng)的子女，是指生父母因傷、病、殘或經濟困難以及客觀條件不許可等原因，無力撫養(yǎng)的孩子。
2、收養(yǎng)人應當具備的條件
根據我國《收養(yǎng)法》第6條和其他相關條款的規(guī)定，通常情況下，收養(yǎng)人應同時具備下列條件：
（1）無子女。即收養(yǎng)人不論是有配偶者，還是無配偶者，必須無自己名義下的子女（包括親生的子女、養(yǎng)子女、有事實撫養(yǎng)關系的繼子女）。這里所說無子女，并非指不能生育者。如果有生育能力而不愿生育，要求收養(yǎng)子女的，只要具備相應條件，也可以收養(yǎng)子女；當然，如果子女均已死亡的，也可以收養(yǎng)。
（2）有撫養(yǎng)和教育被收養(yǎng)人的能力。這種能力主要是指收養(yǎng)人須是具有完全民事行為能力者，具備撫養(yǎng)被收養(yǎng)人的必要經濟條件，具有良好的道德品質，能夠從物質生活和教育諸方面為被收養(yǎng)人提供必要的條件。
（3）未患有在醫(yī)學上認為不應當收養(yǎng)子女的疾病。由于《收養(yǎng)法》此條為剛剛修改的內容，哪些疾病不準收養(yǎng)子女，還有待于醫(yī)療衛(wèi)生行政部門進一步作出明確的規(guī)定。司法實踐中通常對有嚴重傳染病或精神病的人禁止其收養(yǎng)子女。
（4）年滿30周歲。這是取得收養(yǎng)人資格的最低法定年齡，不滿30周歲的公民一般不得收養(yǎng)子女。若收養(yǎng)人為夫妻的，須夫妻雙方均年滿30周歲（收養(yǎng)法修改前為35周歲）。
（5）有配偶者作為收養(yǎng)人，應由夫妻雙方共同收養(yǎng)；收養(yǎng)人（包括共同收養(yǎng)的夫妻）只能收養(yǎng)一名子女。這是根據現(xiàn)行《收養(yǎng)法》第8條第1款和第10條第2款的規(guī)定所作的一般要求。
3、送養(yǎng)人的條件
14周歲以下的未成年人的生父母、其他監(jiān)護人、社會福利機構均可作為送養(yǎng)人，但他們須分別符合相應的條件，遵守法律對各自的特殊要求。
（1）生父母作為送養(yǎng)人的條件
根據我國《收養(yǎng)法》第10條和其他相關條款的規(guī)定，通常情況下生父母作為送養(yǎng)人應遵守以下條件：
其一，生父母有特殊困難，均無力撫養(yǎng)子女。撫養(yǎng)未成年子女是父母雙方的法定義務。在一般情況下，父母只要一方有撫養(yǎng)能力，就不允許通過送養(yǎng)轉移撫養(yǎng)子女的義務。即使是無撫養(yǎng)能力的父母一方，也無權免去有撫養(yǎng)能力一方的撫養(yǎng)義務，將子女送他人收養(yǎng)。
其二，生父母送養(yǎng)子女，須雙方共同送養(yǎng)。通常情況下不允許生父母單方送養(yǎng)子女。對于非婚生子女，也應由其生父母共同送養(yǎng)。生父母一方下落不明或查找不到的可以單方送養(yǎng)。但是，應當經過適當的查找或通知形式。
其三，在配偶一方死亡后，如果另一方要求送養(yǎng)未成年子女，死亡一方的父母有優(yōu)先撫養(yǎng)的權利，送養(yǎng)須先征求死亡一方父母的意見。若他們愿意并有能力撫養(yǎng)該孫子女或外孫子女時，另一方就不得將其送養(yǎng)。
（2）父母以外的監(jiān)護人作為送養(yǎng)人的條件
根據我國《民法通則》第16條的規(guī)定，在未成年人的生父母雙亡或均喪失監(jiān)護能力的情況下，該未成年人的祖父母、外祖父母、成年的兄、姊以及關系密切的其他親屬朋友，可以擔任未成年人的監(jiān)護人，沒有上述監(jiān)護人的，由未成年人的父、母的所在單位或者未成年人住所地的居民委員會、村民委員會或者民政部門擔任監(jiān)護人。上述公民或組織在擔任監(jiān)護人期間，可以依法送養(yǎng)被監(jiān)護的未成年人。
但應具備以下兩個條件：
首先，在未成年人的父母均死亡的條件下，該未成年人的監(jiān)護人要求將其送養(yǎng)，須征得有撫養(yǎng)義務人的同意。有撫養(yǎng)義務的祖父母、外祖父母或成年兄、姊不同意送養(yǎng)，監(jiān)護人又不愿意繼續(xù)履行監(jiān)護職責時，應依照《收養(yǎng)法》第13條的規(guī)定，變更監(jiān)護人。
其次，當未成年人的父母均不具備完全行為能力時，該未成年人的監(jiān)護人不得將其送養(yǎng)。但父母對該未成年人有嚴重危害性或威脅其健康成長可能的，允許其監(jiān)護人將其送養(yǎng)。
（3）社會福利機構作為送養(yǎng)人的條件
社會福利機構通常是指兒童福利院或康復院等由民政部門設立的、專門收容、撫養(yǎng)暫時無法查明生父母或監(jiān)護人的棄兒或孤兒的社會組織。在我國，除了這類機構外，其他任何機構不得送養(yǎng)上述棄兒或孤兒。公民拾得棄嬰、棄兒后，不得擅自將其收養(yǎng)，而應交當地的社會福利機構收容撫養(yǎng)。若收養(yǎng)人符合法定條件，并自愿收養(yǎng)這些棄兒、孤兒的，應由收養(yǎng)撫養(yǎng)他們的社會社利機構作為送養(yǎng)人，辦理這類收養(yǎng)的法定手續(xù)。
4、收養(yǎng)須得各相關當事人的一致同意
有配偶者收養(yǎng)子女，須征得其配偶的同意。配偶一方喪失行為能力的，可以由有行為能力的一方同意。收養(yǎng)年滿10周歲以上的未成年人的，應當征得被收養(yǎng)人的同意；生父母離婚以后，一方要求送養(yǎng)子女的，同樣須征得另一方的同意。
二、特殊收養(yǎng)關系成立的條件
其成立的條件各不相同。
1、親屬間收養(yǎng)三代以內同輩旁系血親的子女
收養(yǎng)三代以內同輩旁系血親的子女，是我國傳統(tǒng)的風俗習慣。這種收養(yǎng)的當事人之間本來就是近親屬，相互比較了解，而且存在一定的血緣關系。親屬間的收養(yǎng)，感情基礎相對牢固，并可進一步穩(wěn)定雙方的家庭關系。所以，《收養(yǎng)法》第7條放寬了這類收養(yǎng)的條件。其放寬之處在于：
（1）被收養(yǎng)人可以不受不滿14周歲的限制，即被收養(yǎng)人可以超過14周歲，也可以是成年人。
（2）作為送養(yǎng)人的生父母即使沒有撫養(yǎng)子女的困難，也可以將子女送養(yǎng)；即使被收養(yǎng)人不屬于生父母沒有能力撫養(yǎng)的子女，也可以被送養(yǎng)。
（3）無配偶的男性收養(yǎng)三代以內同輩旁系血親的女兒時，可以不受年齡相差40周歲以上的限制。
（4）華僑收養(yǎng)三代以內同輩旁系血親的子女，可以不受收養(yǎng)人無子女的限制。
2、收養(yǎng)孤兒或殘疾兒童
出于高尚的人道主義精神和愛心，收養(yǎng)父母雙亡的孤兒或身心有某種缺陷的殘疾兒童，承擔撫養(yǎng)教育和監(jiān)護他們的責任，社會各方面應當鼓勵這種利國利民的行為，收養(yǎng)法對這類收養(yǎng)的條件相應地予以放寬。除了保護被收養(yǎng)人基本生活條件的要求外，法律對這種收養(yǎng)幾乎未加任何限制。修改后的《收養(yǎng)法》第8條取消了這種情況下對收養(yǎng)人年齡的放寬條款，主要是考慮到收養(yǎng)人的年齡已經由原來的35周歲調低到30周歲的緣故。根據現(xiàn)行收養(yǎng)法的規(guī)定：
首先，這種收養(yǎng)人可以不受一般收養(yǎng)人必須無子女的限制。即使收養(yǎng)人已有子女，也無論收養(yǎng)人有幾個子女，只要收養(yǎng)人還有撫養(yǎng)能力，仍可以收養(yǎng)孤兒或殘疾兒童。
其次，這種收養(yǎng)人可以收養(yǎng)兩名以上的孤兒或殘疾兒童，不受只能收養(yǎng)一名子女的限制。但收養(yǎng)幾個子女，要受撫養(yǎng)能力的限制，要能保障被收養(yǎng)人的健康成長。
3、收養(yǎng)繼子女
在現(xiàn)實生活中，繼子女和繼父母在一般情況下并無法律上的權利和義務關系，而是因生父母再婚而形成的姻親關系。收養(yǎng)法從維護再婚家庭的穩(wěn)定和睦出發(fā)，鼓勵繼父或繼母經繼子女的生父母同意而收養(yǎng)繼子女，使他們之間形成完全等同于生父母子女的權利義務關系，這樣既有利于對未成年繼子女的撫養(yǎng)教育，也可以減少再婚家庭的矛盾。我國《收養(yǎng)法》第14條對這類收養(yǎng)的條件也作了放寬規(guī)定，即可以不受除《收養(yǎng)法》第4條第3項、第5條第3項、第6條等條款的限制，具體放寬條件如下：
（1）繼父母可以收養(yǎng)14周歲以上的繼子女，被收養(yǎng)人可以不受不滿14周歲的限制。
（2）由于未與子女共同生活的生父（母）履行撫養(yǎng)義務的方式事實上已經改變，所以，生父（母）即使沒有撫養(yǎng)子女的經濟困難，也可以將子女送養(yǎng)。
（3）收養(yǎng)人可以不受無子女及夫妻年滿30周歲的限制。
（4）收養(yǎng)人可以不受收養(yǎng)一名的限制。此為修改后的收養(yǎng)法新添的內容。
4、無配偶者收養(yǎng)異性子女
我國《收養(yǎng)法》允許無配偶者收養(yǎng)子女，但特別對無配偶的男性收養(yǎng)女性的，作了較為嚴格的限制?！妒震B(yǎng)法》第9條規(guī)定：“無配偶的男性收養(yǎng)女性，收養(yǎng)人與被收養(yǎng)人的年齡應當相差40周歲以上?！边@樣規(guī)定的目的，在于維護收養(yǎng)關系的倫理性，保護被收養(yǎng)女性的合法權益，避免借收養(yǎng)名義而違背社會公德的不良行為。在現(xiàn)實生活中，可以作為收養(yǎng)人的無配偶者是指因未婚、再婚或喪偶等原因單身而有撫養(yǎng)能力的成年人。
5、隔代收養(yǎng)
最高人民法院于1984年在《關于貫徹執(zhí)行民事政策法律若干問題的意見》中指出：“收養(yǎng)人收養(yǎng)他人為孫子女，確已形成養(yǎng)祖父毌與養(yǎng)孫子女關系的，應予承認。解決收養(yǎng)糾紛或有關權益糾紛時，可依照關于養(yǎng)父母與養(yǎng)子女的有關規(guī)定，合情合理地處理?！彼痉▽嵺`中通常把這種收養(yǎng)養(yǎng)孫的行為稱為隔代收養(yǎng)。根據近年來的司法解釋，上述規(guī)定仍可適用。也就是說，這種養(yǎng)孫子女（被收養(yǎng)人）與養(yǎng)祖父母（收養(yǎng)人）之間的權利義務關系，適用父母子女權利義務的規(guī)定，而不適用祖孫關系的規(guī)定。不過，按照這一規(guī)定的本意，收養(yǎng)養(yǎng)孫應當具備以下條件：
第一，收養(yǎng)人與被收養(yǎng)人年齡必須確實相差至少40周歲以上，或者在原有的親屬關系中為隔代輩份的。
關鍵詞： 骨性關節(jié)炎 溫補腎陽 病機 骨痹
膝關節(jié)骨性關節(jié)炎是病因仍未明確的疾病，一般認為與衰老、創(chuàng)傷、代謝等因素有關。隨著人類平均壽命的延長，老齡化社會的到來，膝關節(jié)骨性關節(jié)炎的發(fā)病率正在逐漸升高。目前，對于本病的病機多認為屬正虛感邪，中醫(yī)藥療法是從局部和全身兩方面著手防治該病，患者依從性好，且具有簡、便、廉、安全性較好的特點，適合長期使用。治法既可見補養(yǎng)肝血、補益脾胃、補肝腎、補脾腎、補腎陰、益腎陽等扶正方法又可見祛風濕、化瘀等祛邪方法?？偟膩砜磳ΣC和治法方面難達共識。為此本課題檢索歷代文獻中與本病病機、治法有關的論述并結合現(xiàn)代中醫(yī)證侯流行病學調查結果，采用文獻比較等方法，一闡明本病的基本病機和治療大法。
1 膝關節(jié)骨關節(jié)炎屬于中醫(yī)骨痹的范疇
1.1 古籍研究中醫(yī)古籍中并沒有“膝關節(jié)骨關節(jié)炎”這一病名的記載 ,但對相關疾病的描述與之頗為相似。《內經》指出“病在骨 ,骨重不可舉 ,骨髓酸痛 ,寒氣至 ,名曰骨痹”?！肮撬杷嵬础迸c本病的膝痛、受寒加重癥狀類似。《中藏經》說：“骨痹 ,乃嗜欲不節(jié) ,傷于腎也”。骨痹，骨痛也。嗜欲不節(jié)則腎精虧虛，這與本病多發(fā)于年老體衰相符合。
1.2 現(xiàn)代研究影像學發(fā)現(xiàn)膝關節(jié)骨性關節(jié)炎后期多有明顯的增生病變 ,所以稱之為膝關節(jié)骨質增生癥、膝關節(jié)肥大性關節(jié)炎(病) 。因其發(fā)病與年齡老化和既往的關節(jié)創(chuàng)傷有密切關系 ,臨床也稱之為膝退行性骨關節(jié)炎(病) 、老年性膝關節(jié)病骨關節(jié)炎。國家標準《中醫(yī)疾病診療術語·疾病部分》［1］將骨關節(jié)炎的中醫(yī)病名規(guī)范為“骨痹” (自注的西醫(yī)對應病名“退行性骨關節(jié)炎” ) ,將膝關節(jié)骨關節(jié)炎具體地稱為“膝痹”(自注的西醫(yī)對應病名是“膝關節(jié)骨性關節(jié)炎” )。所以目前一般認為該病屬于中醫(yī)學“痹證(病)”的范疇 ,臨床上多以“骨痹”稱之。
2 膝關節(jié)骨性關節(jié)炎的病機概要
本病是由于年老體弱，用力不當、勞損過度,肝腎虧虛,元陽不足，溫煦鼓動無力,致氣血淤阻,筋脈凝滯,筋骨失養(yǎng),加之寒濕乘虛侵襲,留注關節(jié)導致經脈淤滯而發(fā)病。正虛為本，是發(fā)病基礎,其涉及到肝脾腎三臟,寒濕邪侵是其誘因。
2.1 寒濕在陰早在《內經》就有本病類似證的病因病機的相關論述?！端貑枴け哉摗肪椭赋觯骸帮L寒濕三氣雜至合而為痹也，其風氣勝者為行痹，寒氣勝者為痛痹，濕氣勝者為著痹?！?可見痹的發(fā)生與風寒濕關系密切。明代醫(yī)家孫一奎解釋這段話為：“行痹者，行而不定也，今稱為走注疼痛，及歷節(jié)風之類是也。痛痹者，苦楚，世稱為痛風及白虎飛尸之類是也。著痹者著而不移，世稱為麻木不仁，必著而不移。啟玄子曰：‘風則陽受之，故為痹行。寒則陰受之，濕則皮肉筋骨受之，故為痹著而不去也?！蟮止坍敺制渌?，風則陽受之；痹感風寒濕之氣，則陰受之。為病多重痛、沉著，患者難易得去?！?孫一奎醫(yī)學全書·赤水玄珠)?！鹅`樞·壽夭剛柔篇》曰：“在陽者命曰風，在陰者命曰痹”。張景岳說：“本皆由感邪所致，但外有表證之見，而見發(fā)熱頭疼等證，或得汗即解者，是皆有形之謂，此以陽邪在陽分，是即傷寒中風之屬也，故病在陽者命曰風。若既受寒邪，而初無發(fā)熱頭疼，又無變證，或有汗，或無汗，而筋骨之痛如故，及延綿久不能愈，而外無表證之見者，是皆無形之謂，此以陰邪直走陰分，即諸痹之屬也，故病在陰者命曰痹。其或既有表證，而疼痛又不能愈，此即半表半里、陰陽俱病之證，故陰陽俱病者命曰風痹。此所以風病在陽而痹病在陰也。然則諸痹者，皆在陰分，亦總由真陰衰弱，精血虧損，故三氣得以乘以之而為此諸證”（景岳全書）。從膝關節(jié)骨性關節(jié)炎具體病位來看，首先病在下肢，其次本病有固定不移、著而不行的特點，可見本病與“風”關系不大［2］。
2.2 肝腎虧虛《素問·六節(jié)臟象論》說：“肝者罷極之本，其華在爪，其充在筋”?！端貑枴っ}要精微論》說：“膝者筋之府，屈伸不行則僂附，筋將憊矣”。《素問·上古天真論》指出：“今五藏旨衰，筋骨解墮，天癸盡矣，身體重，行步不正?！?《素問·上古天真論》說：“丈夫…七八肝氣衰，筋不能動”。 清代張璐在《張氏醫(yī)通·諸痛門》中論膝關節(jié)疼痛時指出: “膝者，筋之府，無有不因肝腎虛者，虛者風寒濕氣襲之?！闭f明骨痹多發(fā)于中老年人，其本在肝腎不足，精氣血虧虛，筋骨失養(yǎng)。劉向前分析147篇公開發(fā)表的中醫(yī)有關本病的文獻發(fā)現(xiàn)提及肝腎虧虛的有78篇，占53.1%，說明肝腎虧虛在本病病因病機方面占有重要地位［3］。
2.3 脾腎虧虛張元素曰：脾虛則精不勝，元氣乏力，手足緩弱，不能自持……強立，股膝內腫厥?！夺匝伦鹕珪氛f：“膝屬脾肝腎，膝痛皆三陰虧損之癥。兩膝浮腫，腿足漸細，足三陰血虛火燥所致。” 石仰山提出脾胃氣虛是老年性膝關節(jié)骨性關節(jié)炎的根本原因之一的觀點［4］。陳昆山提出痹證患者之正虛主要為脾腎虧虛，痹病患者無論在發(fā)作期或緩解期, 皆有正氣不足的病理基礎存在, 只是在緩解期以脾腎虧虛為主要病理變化［5］。
2.4 腎陽氣虧虛劉宗厚曰：“人之感三氣而為痹者，以其形虛、血虛耳”，此處，形虛乃精虧之意。正如《素問·評熱病論》所言：“邪之所湊，其氣必虛”。又《素問·陰陽應象大論》曰：“年四十，陰氣自半矣?！?張景岳解釋說：“此陰氣者即先天之元精，先天元精根于腎”（景岳全書）。腎中精氣的盛衰與人的衰老密切相關。 “…腎不生則髓不能滿故寒甚至骨也。……病名曰骨痹，是人當攣節(jié)也”（《內經·逆調論篇》）。此處“寒”字并非單指外寒，寓示了腎精虧虛表現(xiàn)出腎陽不足是骨痹的根本原因。又《素問·痹論》指出“:痛者寒氣多也,有寒故痛也?！睆埦霸栏鞔_指出“:然痹本陰邪,故惟寒者多而熱者少也。”（《景岳全書》）。有的學者對750例基本健康的老年人進行了老年與虛證關系的調查，以具體數據指出老年人雖都可有不同程度的氣血陰陽虛虧，但明顯地以陽虛和氣虛的比例最大，故為老年人要注意維護陽氣之說提供了客觀依據［6］。王米渠［7］發(fā)現(xiàn)年老后生理性腎氣虧虛,正氣不足,易感受寒邪而發(fā)生骨關節(jié)炎。近期一項調查發(fā)現(xiàn)膝關節(jié)骨性關節(jié)炎患者有腎陽虛的占81.4％。這與古人的認識是一致的，說明腎陽虛是本病的基本證候［8］。
一、分析字的結構
1、可以幫助理解詞義
漢字是表意文字，字形和字義有著直接聯(lián)系。雖然時代久遠，漢字的形體和語素意義已發(fā)生很大變化，但是，許多象形字、指事字和會意字的表意性都還比較明顯。同時，漢字中的絕大多數是形聲字，形聲字半旁表音，半旁表意，其“義符”更為我們理解詞義提供了有利的條件。比如，“水”（）旁的字，大多與水或跟水有聯(lián)系的事物有關；“”旁的字，大多與病痛有關。又如“他們進行了適度的深耕，撒下肥料，努力使土地變得膏腴起來”（《土地》）中的“膏腴”，都是“月”（肉）旁，與身體（脂肪）有關，再聯(lián)系語境，可推知“膏腴”意思是肥沃。
在文言文中，分析字形結構，有助于理解文言詞語的意義。如“君徑造袁所寓之法華寺”（《譚嗣同》）一句中的“造”，義符為“”，再聯(lián)系下文“袁所之法華寺”，不難推測與處所關聯(lián)的詞義應是“到”、“去”的意思?！霸臁钡钠渌饬x“制造”、“成就”顯然在這里與文意不符。
2、可以幫助辨析別字
比如1997年全國高考卷字形題，考查過“貪贓枉法”、“脫穎而出”等成語。在試題上，這兩個成語中的“贓”和“穎”分別寫成了“臟”和“潁”。分析一下它們的字形結構，就不難看出“臟”和“潁”在這里是別字。臟，從“月”（肉），指身體內部器官。贓，從“貝”，古文中的“貝”指貝殼，古代曾用貝殼作貨幣，所以，用“貝”作形旁的字，本義一般與財物有關?！柏澸E枉法”的意思是貪污受賄、違反法紀，因此得寫成“贓”，不能寫成“臟”。潁，從“水”，指潁河。穎，從“禾”，指禾穗的芒尖?！懊摲f而出”本指禾穗的芒尖透過布囊顯露出來，后比喻人的才能全部得到了顯示，所以只能寫作“穎”。
二、分析詞的結構
1、可以幫助理解詞義
從詞的構成方式，現(xiàn)代漢語用同義、近義語素或反義、對義語素構成的聯(lián)合式雙音節(jié)合成詞和聯(lián)合式成語很多。對這類詞語，可根據前后位置關系，推知相對應的字詞的詞義。例如“不學無術”，這是個聯(lián)合式成語?！安弧迸c“無”相對，同義；“學”與“術”相對，義亦同。“術”解釋為技術、智術，是名詞；那么，“學”也應是名詞，可理解為學識、學問，而不能理解為動詞“學習”。
2、可以幫助辨析別字
如果是聯(lián)合式詞語，也可以利用前后位置關系，推知相對應的字的形體是否正確。如“惹是生非”，從結構看，是聯(lián)合式詞語，“惹”與“生”相對，“是”與“非”相對，這樣就不至于將“是”寫作“事”。又如1997年全國高考卷字形題考查過的成語“紛至沓來”，試題上將“沓”寫作“踏”。實際上，只要分析一下成語的結構，也很容易看出這里的“踏”是個別字。因為這是個聯(lián)合式的成語，“至”與“來”相對，同義；那么，與“紛”相對的怎么會是“踏”呢？
三、分析句的結構
1、可以幫助理解詞義
有些詞語的理解，需要通過句子結構的分析。如1995年全國高考卷第20題：
他們以波長21厘米和10.5厘米的電波對北半球天空的全部區(qū)域分別進行了三次和兩次調查。
文中的“三次和兩次”是指
A、向宇宙中的37個訊號分階段進行調查的次數。
B、對北半球天空的全部區(qū)域進行分片調查的次數。
C、使用兩種不同波長的電波分別進行調查的次數。
D、按照時間（天數）的長短分別進行調查的次數。
由于謂語“進行”前有“分別”一詞，所以“三次”對應“波長21厘米”，“兩次”對應“波長10.5厘米”，這樣答案自然是C項。
又，我們知道，文言文中多用相似的語言結構，構成整齊的句式。這樣，處于對應位置上的詞語往往在意義上相同、相近或相反、相對，由此可以幫助我們求得詞語的正確解釋。如“忠不必用兮，賢不必以”（《涉江》），“以”字是很難理解的，但根據這是整齊句式的特點，借助“用”字，我們可以推斷出“以”也作“被任用”講。
2、可以幫助理解句意
有些句子，要搞清其含義，可以先分析它的語法結構，把握句子主干以及各個成分的作用，然后綜合領會。如1995年全國高考卷第21題：
“未發(fā)現(xiàn)具有已接受訊號特征的電波源”這句話的意思是
A、不知道已經接受到的訊號有沒有電波源。
B、已經接受到訊號但不能確定其電波源。
C、不能確定電波發(fā)出的源頭已經接受到了訊號。
D、已經收到訊號但沒有發(fā)現(xiàn)電波源的特征。
該題錯誤率相當的高，實際上此題的解法極為簡單。分析一下它的結構，主干是“未發(fā)現(xiàn)電波源”，即說未發(fā)現(xiàn)外星人發(fā)射的電波的源頭，這樣不是一下子看出答案是B項了嗎？
又如1997年全國高考卷第21題，要求選出對“腸腦中幾乎能夠找到顱腦賴以運轉和控制的所有物質”理解正確的一項，答案是B項“腸腦中具有與顱腦賴以運轉和控制所需相同的絕大部分物質”。為什么呢？下面我們仍用結構分析法來回答這個問題。原文中的這句話是一個復雜單句中的存現(xiàn)句，主語是“腸腦中”，謂語是“能夠找到”，賓語是“所有物質”，狀語是“幾乎”，定語是“顱腦賴以運轉和控制”。再來對照一下B項內容可知，其主語和定語所表達的內容與B項中的相應內容明顯相同；謂語“能夠找到”與B項中的“具有”意思相同；賓語“所有物質”與狀語“幾乎”結合起來理解，同B項中的“絕大部分物質”意思也相同。所以原文中的這句話和B項所表達的內容意思完全一致，因而B項是正確的答案。
3、可以幫助辨析歧義
如1994年上海高考卷第4題：
“我們要學習文件”是個有歧義的句子，接在它后面能消除歧義的一項是
A、請做好準備。B、請把電視機關上。
C、小說不要帶來。D、請你告訴小王。
這句話有歧義，那么有幾種意思？又怎么解答本題？分析它的結構，就可以看出它有兩種理解。一是：“我們”作主語，“要”作謂語，“學習文件”作賓語；二是：“我們”作主語，“要”作狀語，“學習”作謂語，“文件”作賓語。明確了這句有這樣兩種理解，就可以看出，接在它后面能消除歧義的一項是B。
4、可以幫助辨析語病
辨析語句是否有毛病，最常用的方法之一是結構分析法。先緊縮出主干，檢查主干是否有毛病；如主干沒毛病，再檢查局部，看修飾語與中心詞之間、修飾語內部是否毛病。如“過去幾萬名地質隊員經過數十年才能做到的事情，資源衛(wèi)星幾天內即可完成”，分析一下它的結構，它的主干是“事情資源衛(wèi)星完成”，“事情”不能說“完成”，只能說“做完”，這兒犯了搭配不當的毛病。又如“通過對工廠、農村、部隊的調查，使同學們深刻地認識到改革開放二十年的巨大變化”，“到……調查”前加了“通過”變成了介賓短語，作狀語，這樣整個句子就沒有主語了。可見這句主語殘缺，要么去掉“通過”，讓“到……調查”作主語；要么去掉“使”，讓“同學們”作主語。
5、可以幫助仿例造句
近兩年高考試卷上出現(xiàn)了一種新的題型，即仿例造句。解答這類題目的關鍵之處，在于分析例句的結構特點。如1998年全國高考卷第33題：
仿照下面兩個比喻句的句式，以“時間”開頭，寫兩個句式相同的比喻句。
書籍好比一架梯子，它能引導我們登上知識的殿堂。書籍如同一把鑰匙，它將幫助我們開啟心靈的智慧之窗。
【摘要】：我科自2009年1月至6月對7例膝關節(jié)病患者行關節(jié)鏡手術治療，取得很好的效果?，F(xiàn)將護理體會報告如下。
一、臨床資料
本組病例7例，男5例，女2例，年齡19～62歲。其中單純半月板損傷3例，半月板合并韌帶損傷2例，韌帶損傷1例關節(jié)內游離體1例。手術方法：患者取仰臥位，連續(xù)硬膜外麻醉，上止血帶，采用常規(guī)前外、前內入路，置入關節(jié)鏡操作系統(tǒng)常規(guī)鏡檢，對手術部位和范圍進行評估，確定手術部位情況行半月板損傷部分切除后行半月板形成，一并切除增生的滑膜粘連松解，修復損傷，摘除游離體等。本組病例傷口皆愈合良好，平均住院時間15d，膝關節(jié)功能恢復出院。
二、護理
2.1術前護理
2.1.1心理護理關節(jié)鏡手術治療是一項較新的技術，患者及家屬對手術方法和療效還不十分了解，擔心手術治療效果不佳、手術造成不良后果，也擔心醫(yī)生的技術水平。由此產生恐懼和緊張心理，我們對患者實施了心理護理，通過和藹的態(tài)度、通俗易懂的語言，耐心細致的向患者說明關節(jié)鏡手術治療的目的、意義、優(yōu)點以及我院開展此項手術情況、取得的良好效果。根據患者及家屬的文化程度相應地給予耐心解釋，使其做好充分心理準備，解除思想顧慮和恐懼心理，以良好的心態(tài)配合手術和護理。
2.1.2術前準備入院后進行全面的術前檢查，三大常規(guī)、出凝血時間測定、肝腎功能、心電圖、患肢X線、CT等檢查。手術野的皮膚準備：患側大腿下2/3皮膚備皮，注意不要刮破皮膚，以免影響手術。術前晚10點以后禁水禁食，術前30min按醫(yī)囑給予術前用藥。術前2～3d指導患者開始行股四頭肌功能鍛煉，做肌肉等長收縮活動與鄰近關節(jié)的抗阻力運動。指導患者熟悉和掌握各項康復訓練方法以及床上排便。
2.2術中護理病人入室后常規(guī)核對，建立靜脈通路，保證術中液體充分，協(xié)助麻醉師麻醉，一般采用硬膜外連續(xù)阻滯麻醉，麻醉后取平臥位，輸液肢體外展，固定好雙上肢。在患側大腿上1/3處綁止血帶，纏繞松緊以一指為宜，平整無皺折，時間為1h，一般不超過1.5h，如再次需要2次間隔時間為5～10min。使用止血帶過程中病人會感到下肢麻木、酸痛、煩躁，應密切觀察病人情況，15～30min檢查止血帶壓力指數及時間，并及時提醒術者。手術結束松止血帶前用繃帶加壓包扎，松緊適宜。松止血帶時注意觀察生命體征的變化。
2.3術后護理
2.3.1一般護理術后去枕頭平臥，禁飲、禁食6h，嚴密觀察生命體征和局部有無紅腫，敷料滲血情況。抬高患肢30°，以促進靜脈回流，防止患肢腫脹。如有異常及時報告醫(yī)生處理。必要時可進行冷敷，以促進血管收縮，減輕水腫，減少疼痛，防止進一步滲血。
2.3.2功能鍛煉膝關節(jié)術后組織學上的纖維化較早，如果不活動，4d左右即出現(xiàn)關節(jié)活動受限，關節(jié)固定2周就會導致結締組織纖維融合，關節(jié)功能喪失。因此，膝關節(jié)術后早期功能鍛煉非常重要，一般術后24h內麻醉消失即可進行。鼓勵患者活動四肢，適當行股四頭肌舒縮和足背屈伸運動。術后第1天繼續(xù)做股四頭肌舒縮和足背屈伸運動，以促進血液回流，減輕患肢腫脹。術后第2天開始行各種直腿抬高訓練。即膝關節(jié)伸直，抬高下肢30°～45°，維持10s后放下，如此反復進行，訓練強度以患者不感到疲勞和疼痛為宜。膝關節(jié)的被動鍛煉，下肢關節(jié)功能康復器(CPM)，其具有促進血液循環(huán)和關節(jié)滑液代謝作用，起到止痛、消腫及加快組織修復作用，有效消除關節(jié)粘連，改善關節(jié)活動角度，防止關節(jié)僵硬。術后第3天可開始行CPM鍛煉，活動度由0°～30°開始，以后患肢耐受后每天增加5°，每天2次，每次30min速度宜慢，以后逐漸增加。當膝關節(jié)被動屈曲達120°，主動屈曲達90°，膝關節(jié)無疼痛時可停CPM。術后3～5d可協(xié)助患者坐在床邊，注意保護患者，防止摔傷。由于關節(jié)鏡手術創(chuàng)傷小，反應輕，疼痛少，患者容易提早下床活動。手術后1周指導患者扶拐下床，患肢不負重，以后逐漸負重。下床前一定要在床邊練習坐起，扶拐下地時要有人陪護，防止摔倒。
三、出院指導
出院時告知患者繼續(xù)鞏固住院期間的各項功能鍛煉，患肢能負重時可下蹭，行膝關節(jié)內旋、外旋練習。逐漸恢復膝關節(jié)的功能，術后3～4W可棄拐開始鍛煉，避免劇烈活動，同時要注意關節(jié)保暖，夜間注意抬高患肢，保持良好的心情，避免急躁，不能大量行走，不能急走，不能急轉。給予高蛋白、高熱量、高維生素易消化普食。本組病例經過及時正確的護理，早期完善的功能鍛煉，無1例并發(fā)癥的發(fā)生，術后關節(jié)功能恢復達到滿意的效果。
參考文獻
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[3]王慶豐，任立中，劉進煉.關節(jié)鏡下松解術治療伸直型膝關節(jié)僵直的康復護理[J].中華護理雜志，2003，38(10)：793-794.
1.1心理護理大多數患者為老年人，因膝關節(jié)長期疼痛、功能障礙，使患者將希望寄托在關節(jié)置換上，但由于患者和家屬對手術的不了解而缺乏信心，因而術前經常出現(xiàn)恐懼、憂郁、緊張等情緒。故醫(yī)護人員應主動關心了解患者的情況，向患者講解手術的必要性、并介紹過去成功的例子，要讓患者有一定的心理準備，強調只有加強膝關節(jié)術前及術后的功能鍛煉，才能提高手術效果，最大限度的恢復膝關節(jié)的功能。
1.2身體狀況評估了解患者用藥史、過敏史、手術史、既往史，術前有合并癥者要積極治療，高血壓應控制在150/90mmHg以下、糖尿病患者血糖應控制在10mmoL/L以下，為了預防感染術前3天開始應用抗生素。
1.3患者的準備①術前2周戒煙②習床上大小便③教會患者使用拐杖和助行器，④導有關活動及下肢肌肉訓練：講解術后早期功能鍛煉的重要性。⑤會患者深呼吸的方法，減少術后并發(fā)癥。
1.4皮膚準備觀察膝關節(jié)周圍皮膚狀況，有皮膚破潰、化膿感染灶、蟲咬騷痕、皮膚病等需治愈后方可手術。術前1天備皮，剃除術區(qū)汗毛，肥皂水清水清洗后用碘伏消毒無菌巾包扎。
2術后護理
2.1一般護理術后去枕平臥及暫禁食禁飲6小時后進食，術后1—2小時指導患者進行深呼吸以預防肺部并發(fā)癥，術后常規(guī)使用自控型鎮(zhèn)痛泵，一般48—72小時后撤除。給予心電監(jiān)護，嚴密觀察生命體征和血氧飽和度，必要時吸氧?；贾３稚熘敝辛⑽徊⑻Ц?0°—30°，用踝托使足跟部墊空，此可減少術后出血及膝關節(jié)屈曲攣縮，并可防止足后跟皮膚壓傷。
2.2引流管護理術后傷口滲血、滲液較多，常放置引流管引流。引流期間應保持引流通暢和負壓狀態(tài)，將負壓引流器固定于低膝關節(jié)10—20cm處，避免受壓和折疊。注意觀察引流液的顏色、性質、量，并做好記錄，引流液過多時要及時傾倒，注意無菌操作。引流管一般持續(xù)放置2—3天，當引流液<50ml/d可拔除引流管。
2.3心理護理患者經歷了手術創(chuàng)傷，對疼痛特別敏感和畏懼。針對患者害怕疼痛，擔心出血，不愿進行早期功能鍛煉的心理，給予精神安慰和心理疏導，耐心講解術后康復鍛煉的目的和過程，同時讓家屬參與患者康復訓練，以利于出院后繼續(xù)進行康復訓練。
2.4術后感染的護理患者在床上可做擴胸運動2次/h—3次/h，同時指導其進行深呼吸、有效咳嗽及排痰，或叩背5次/h—10次/h，以利肺部分泌物的引流，預防肺部感染。
3康復護理
每位患者身體狀況、手術方式等有所差異。因此應根據個體情況制定一個合適的訓練計劃。應循序漸進不能急于求成。向患者家屬講解術后早期功能訓練的必要性、持久性。
3.1術后6小時麻醉作用消失后即可開始進行股四頭肌、腘繩肌的等長收縮活動，方法是用力將腿伸直并用力將足后跟往后蹬，20—30min/次，4—5次/天.2術后4—7天使用關節(jié)被動器（CPM）。CPM開始活動度從起始0°—30°，每天2次，每次30—60min。逐日增加5°-10°，達到120°。做CPM訓練時盡量放松，不要繃緊腿部肌肉以免受傷。通過訓練達到完全伸直膝關節(jié)，并且被動曲達90°，能適應坐凳和站立狀態(tài)。
3.3術后8—14天根據恢復情況據繼續(xù)以上練習?？蛇M行臥床直腿抬高練習，要有10s左右的滯留時間。如傷口愈合良好無并發(fā)癥一般術后10—14拆線。2周后能適應下地行走，可以出院。此時膝關節(jié)功能未達到理想狀態(tài)應出院后繼續(xù)進行康復練習。
根據動力裝置，熱電冷聯(lián)產可分為外燃燒式（蒸汽動力裝置）和內燃燒式（燃氣動力裝置）。分析了外燃燒式熱電冷聯(lián)產系統(tǒng)節(jié)能條件，計算表明內燃燒式系統(tǒng)具有節(jié)能優(yōu)勢和潛力。
關鍵詞:熱電冷聯(lián)產供熱供冷節(jié)能
Abstract
Accordingtothekindofpowerplantthecombinedheating,coolingandpowerproductionsystemcanbedividedintoexternalcombustionandinternalcombustiontypes.Analysestheconditionsofenergyefficiencyfortheexternalcombustionsystems.Explainstheadvantageandenergysavingfortheinternalcombustionsystemsbyaexample.
Keywords：combinedheatingcoolingandpowerproductionheatingandcoolingenergyefficiency
0引言
熱電冷聯(lián)產（trigeneration）是同時生產電能（或機械能）、熱能和冷媒水的一種聯(lián)合生產方式，由熱電聯(lián)產（cogeneration）發(fā)展而來，是熱電聯(lián)產技術與制冷技術（吸收式或壓縮式）的結合。
熱電冷聯(lián)產裝置的選擇范圍很大。就動力裝置而言可選擇外燃燒式蒸汽動力裝置和內燃燒式燃氣動力裝置；就制冷而言可選擇壓縮式、吸收式或其它熱驅動制冷方式，還可以根據用戶性質、條件選擇大規(guī)模熱電冷聯(lián)產生產裝置和設在用戶現(xiàn)場的三聯(lián)產裝置。熱電冷聯(lián)產系統(tǒng)流程也有許多優(yōu)選的余地。
在熱電聯(lián)產應用中，背壓汽輪機常常受到區(qū)域供熱負荷的限制不能按經濟規(guī)模設置，多數是容量相當小和效率低的，而燃氣輪機則通過技術革新已經產出了尺寸小、質量輕、機械效率高和排氣溫度高的產品。產品的容量從小于750kW到大于75kW，甚至有容量超過300kW和小于80kW的。它們用于熱電聯(lián)產時，機械效率為30%～40%，熱效率為70%～80%。所以在有燃氣和燃油的地方，燃氣輪機正日益取代汽輪機在熱電聯(lián)產中的地位。
20世紀90年代初建成的日本新宿區(qū)域供熱供冷中心的熱電冷聯(lián)產是一個大規(guī)模系統(tǒng)的典型實例。該系統(tǒng)由燃氣--蒸汽聯(lián)合循環(huán)熱電聯(lián)產裝置、汽輪機拖動的離心式冷凍機、背壓汽輪機排隊汽余熱驅動的吸收式冷凍機等組成。作為基本負荷制冷機采用這種"前置式"組合，能適應一年中冷、熱負荷的變化而保持高效運行，節(jié)能達10%。近年來我國上海浦東國際機場和上海市黃浦區(qū)中心醫(yī)院也建成了燃氣輪機熱電冷聯(lián)產系統(tǒng)。
1外燃燒式熱電冷聯(lián)產
外燃燒式熱電冷聯(lián)產系統(tǒng)是由鍋爐產生高壓高溫蒸汽，利用汽輪機將蒸汽的熱能轉變?yōu)闄C械能，并帶動交流發(fā)電機發(fā)電；汽輪機的抽汽或排汽對外供熱和驅動吸收式制冷機制冷。此外，該系統(tǒng)還可作如下變化：用制冷壓縮機取代交流發(fā)電機，或在抽汽式汽輪機的抽汽處裝第二臺帶動制冷壓縮機的汽輪機。
熱電冷聯(lián)產對于熱電廠來說夏季要供冷從而全年可以多發(fā)電，提高了設備利用率。但是與凝汽式發(fā)電相比，供熱汽輪機組電效率降低，所以說，外燃燒式熱電聯(lián)合生產熱能是以發(fā)電量的減少為代價的。筆者在文獻[1]中估算了利用汽輪機抽汽或排汽對外供熱和驅動吸收式制冷機制冷情況下的供熱、供冷一次能耗率。方法是在消耗同等數量燃料熱的條件下，熱電機組因供熱而比用凝汽式機組所減少的發(fā)電量，折合成一次燃料熱，作為聯(lián)產供熱消耗的能量。因這種方法固定了發(fā)電能耗率，故可只根據供熱和供冷一次能耗率來估計哪一類熱電冷聯(lián)產系統(tǒng)是節(jié)能的。而且用該法也便于與其它單純供熱和供冷的系統(tǒng)比較。這種方法還能區(qū)別汽輪機型式、進汽參數及供熱參數等不同因素的影響。這一點對于供冷能耗估算是至關重要的。
估算結果表明，利用聯(lián)產熱供暖供冷與用鍋爐或直燃熱相比總是節(jié)能的。至于把得用聯(lián)產熱供暖與電動熱泵供暖相比，以及利用聯(lián)產熱驅動制冷系統(tǒng)供冷和電動制冷相比的結果，則不能一概而論。由于汽輪機型式和進、排汽壓力有高有低，制冷機和熱泵的特性系數COP也有高有低，還有電廠效率和實際運行情況等等，所以必須全考慮有關因素具體分析?？傮w上，利用外燃燒式熱電聯(lián)產的熱能供熱制冷，需要汽輪機有較高的進汽壓力和熱驅動制冷機較高的性能系數，才能與具有較高性能系數的電動制冷機和熱泵相競爭。汽輪機直接拖動的壓縮式制冷一次能耗率取決于制冷機的COP，與電動制冷類似。
2內燃燒式熱電冷聯(lián)產
在內燃燒式熱電冷聯(lián)產系統(tǒng)中，內燃機或燃氣輪機通過一或兩個軸，向交流發(fā)電機和/或制冷壓縮機提供機械能。由一自動調節(jié)系統(tǒng)調節(jié)交流發(fā)電機和制冷壓縮機提供能量的比例。內燃機或燃氣輪機的排氣余熱可以直接或間接（通過余熱鍋爐）用于供熱及吸收式制冷機組制冷?；厥张艢庥酂崴谜羝部上葞悠啓C發(fā)電或產生機械功，構成燃所-蒸汽聯(lián)合循環(huán)，進一步提高熱能動力裝置的效率，然后再由汽輪機的抽汽或排汽供熱及由吸收式制冷機組制冷。
內燃燒式熱電聯(lián)產熱能是從回收燃氣輪機或內燃機排出的煙氣或冷卻汽缸的余熱所得，若未采用燃氣-蒸汽聯(lián)合循環(huán)，則不影響發(fā)電量卻提高了熱能利用率。所以可視為廢熱利用，從能源的有效利用來看比外燃燒式熱電聯(lián)產更為有利。
20世紀90年代初美國專為區(qū)域供能開發(fā)了熱電冷三聯(lián)產機械。其特性是：與原動機（燃氣輪機）在同一根軸上連接著發(fā)電機/電動機和制冷壓縮機；天然氣和電的任意組合都可用于驅動螺桿壓縮機，而原動機產生的軸功可用于在任意比例下生產冷媒水和發(fā)電；用原動機的排氣生產出熱。從來自區(qū)域供能裝置運行的實際數據，得出單位冷量的天然氣消耗量換算成供冷一次能耗率為：帶熱回收的三聯(lián)產0.317，三聯(lián)產0.667。三聯(lián)產裝置的年滿負荷運行時數達到5000～7000h[2]。
下面以一個例子說明熱電冷聯(lián)產系統(tǒng)的流程，以及在內燃燒式熱電冷聯(lián)產系統(tǒng)的一次能耗率和節(jié)能率的計算。
圖1所示的復合式聯(lián)產系統(tǒng)[3]是在上面電量描述的在內燃燒式熱電冷聯(lián)產系統(tǒng)基礎上發(fā)展的。該系統(tǒng)由以天然氣為一次能源Qp的內燃機（ICE）、發(fā)電機（G）、吸收式制冷系統(tǒng)（ARS）和蒸氣壓縮式制冷/熱泵系統(tǒng)（HP）組成。熱泵的驅動力P是常規(guī)熱電聯(lián)產機組總電量NCCU的一部分。NCCS是熱電冷聯(lián)產的輸出電量。內燃機的供熱量QICE是來自燃燒產物熱量QCP與來自冷卻汽缸的熱量QEC之和。用QCP作吸收式制冷系統(tǒng)的驅動熱能；熱泵冷凝器放熱QCH和冷卻汽缸得熱QEC用于供熱水。圖示系統(tǒng)分別從吸收式制冷系統(tǒng)蒸發(fā)得到冷量QEA，從換熱器HEEC和HEWH及熱泵冷凝器得到熱量QEC+QWH+QCH，以及電量NCCS。這個系統(tǒng)的特點是回收吸收式制冷機的吸收器和冷凝器的放熱作為壓縮式熱泵蒸發(fā)器的吸熱。前者作后者的低溫熱源，后者為前者提供冷卻水。它還能生產出兩種溫度的熱水以滿足不需要。
計算采用如下參數：
復合式聯(lián)產系統(tǒng)的一次能耗量QP=243.1kW，從內燃機回收的熱量QICE=125.17kW，常規(guī)熱電機組輸出的電量NCCU=74kW，從換熱器HECP取得的熱量QCP=66.28kW，從換熱器HEEC取得的熱量QEC=58.89kW，電熱比，常規(guī)熱電機組的總效率，分產時發(fā)電與輸電效率ηe=0.35，分產時鍋爐供熱效率ηf=0.9,分產時壓縮式制冷系統(tǒng)性能系統(tǒng)COPCRS=2.5。
對于圖1的復合式聯(lián)產系統(tǒng)作計算得到：可利用熱輸出量之和
∑QH=QCP+QEC=QWH=188.47kW
供冷量
∑QC=QEA=46.01kW
壓縮式熱泵系統(tǒng)的驅動力
P=17.28kW
電力輸出
NCCS=NCCU-P-=56.72Kw
復合式聯(lián)產系統(tǒng)的一次能耗率
熱電冷分產系統(tǒng)的一次能耗率
PERSG=1.455
一次能的節(jié)約率
計算結果表明，該復合式聯(lián)產系統(tǒng)與采用鍋爐、壓縮式制冷機和凝汽式發(fā)電機的熱電冷分產相比節(jié)能率達42.6%。盡管它采用了性能系統(tǒng)只有0.7的單效溴化鋰吸收式制冷機，但因制冷機的排熱得到利用，整個系統(tǒng)仍有很低的一次能耗率。
3結束語
利用外燃燒式熱電聯(lián)產的熱能供熱制冷，與利用直燃/鍋爐熱相比總是節(jié)能的，但與性能系數較高的電動制冷和熱泵相比較，則需要汽輪機有較高的進汽壓力和熱驅動制冷機有較高的性能系數。所以說，外燃燒式熱電冷聯(lián)產的節(jié)能是有條件和有局限性的。
內燃燒式熱電聯(lián)產熱能是從回收燃燒產物或冷卻氣缸余熱所得，不影響發(fā)電量，故具有節(jié)能優(yōu)勢。文中介紹的復合式聯(lián)產系統(tǒng)，與分產相比系統(tǒng)節(jié)能率達40%?？梢姡ㄟ^優(yōu)化設備配置和系統(tǒng)流程，內燃燒式熱電冷聯(lián)產還有很大的節(jié)能潛力。
在區(qū)域供熱和供冷應用中有條件地以內燃燒式或燃氣-蒸汽聯(lián)合循環(huán)聯(lián)產裝置取代外燃燒式聯(lián)產裝置是一種趨勢。當然還需針對不同供能對象和負荷條件進行設計，解決好能量利用的合理性與用戶條件的現(xiàn)實性的矛盾，才能收預期的節(jié)能效果。
近來，微型燃氣輪發(fā)電技術在美國和日本興起，設備發(fā)電容量30～80kW，發(fā)電效率達26%～28.5%。這種小型化、高效率和分散型的發(fā)電裝置，有可能成為21世紀能源技術的主流，并將掀起"電源小型分散化"的技術革新熱。可以想見，小型分散化熱電冷聯(lián)產系統(tǒng)將會與之伴隨發(fā)展。
參考文獻
1陳君燕，冷熱聯(lián)供系統(tǒng)的能耗估算，暖通空調，2001，31（3）.