時(shí)間：2023-03-23 15:09:24
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1.1一般資料
對(duì)2012年10月~2013年10月本科收治的248例高血壓患者(優(yōu)質(zhì)護(hù)理和健康教育前組)的臨床資料進(jìn)行回顧性分析,其中男128例,女120例；年齡32~74歲,平均年齡(55.8±7.1)歲；病程5~22年,平均病程(10.0±1.2)年。2013年10月開(kāi)始實(shí)施優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)和健康教育干預(yù),2013年10月~2014年10月共收治了302例高血壓患者(優(yōu)質(zhì)護(hù)理和健康教育后組),其中男160例,女142例；年齡33~75歲,平均年齡(56.8±6.4)歲；病程3~27年,平均病程(11.0±1.4)年。優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)和健康教育前后兩組患者的年齡、性別和病情等一般資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),具有可比性。
1.2方法
優(yōu)質(zhì)護(hù)理和健康教育前組給予高血壓患者常規(guī)護(hù)理,優(yōu)質(zhì)護(hù)理和健康教育后組在常規(guī)護(hù)理基礎(chǔ)上給予優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)和健康教育干預(yù),具體方法如下。
1.2.1病情觀察及護(hù)理
針對(duì)入院患者首先建立良好護(hù)患關(guān)系,實(shí)行崗位責(zé)任制,定時(shí)測(cè)量患者血壓并做好記錄,評(píng)估患者頭痛的程度、持續(xù)時(shí)間,是否伴有頭暈、耳鳴、惡心和嘔吐等癥狀：①血壓、脈搏、呼吸、瞳孔、意識(shí),注意有無(wú)腦病的前驅(qū)癥狀；②觀察尿量及外周血管灌注情況,評(píng)估出入量是否平衡；③觀察用藥效果及副作用,有無(wú)并發(fā)癥發(fā)生。
1.2.2心理護(hù)理
為患者制定具有針對(duì)性的心理疏導(dǎo)方案,指導(dǎo)患者調(diào)整心態(tài),避免情緒激動(dòng),以免誘發(fā)血壓增高,并能夠做到積極配合治療；對(duì)患者及家屬要進(jìn)行適當(dāng)?shù)慕】到逃?能夠做到對(duì)患者充分理解、寬容和安慰。
1.2.3飲食護(hù)理
患者住院期間,督促患者形成良好的飲食習(xí)慣。首先,限制鈉鹽的攝入,每日食鹽攝入量低于5~6g以下；低膽固醇飲食,以進(jìn)食不飽和脂肪酸為主,少吃動(dòng)物脂肪,對(duì)肥胖者應(yīng)限制總熱量,使其體重控制在理想范圍內(nèi),少吃甜食,甜食含糖量高可在體內(nèi)轉(zhuǎn)化成脂肪,促進(jìn)動(dòng)脈硬化,戒煙少酒。此外,美國(guó)醫(yī)學(xué)專(zhuān)家認(rèn)為高血壓患者,每天堅(jiān)持?jǐn)z入高鈣食物能使2/3左右的人受到明顯降壓效果,含鈣食物很多,如奶制品、豆制品、芝麻醬和蝦皮等。
1.2.4運(yùn)動(dòng)指導(dǎo)
根據(jù)患者的自身愛(ài)好和力所能及的運(yùn)動(dòng)量進(jìn)行適當(dāng)運(yùn)動(dòng),如慢步、慢跑、太極拳等,運(yùn)動(dòng)時(shí)間初始為10~15min,一般為30min,3~5次/周,運(yùn)動(dòng)循序漸進(jìn),先從輕度開(kāi)始,逐漸增加運(yùn)動(dòng)量,活動(dòng)后無(wú)明顯不適為宜。如運(yùn)動(dòng)時(shí)出現(xiàn)胸悶、心慌等應(yīng)立即停止運(yùn)動(dòng)。
1.2.5用藥護(hù)理
指導(dǎo)患者正確服用藥物：①?gòu)?qiáng)調(diào)長(zhǎng)期藥物治療的重要性；②告知有關(guān)降壓藥物的名稱(chēng)、劑量、用法、作用及副作用；③不能擅自突然停藥,經(jīng)治療血壓得到滿意控制后,可以逐漸減少劑量。
1.2.6健康教育
針對(duì)不同患者制定特定的健康宣教冊(cè)子：①指導(dǎo)患者合理安排生活,注意勞逸結(jié)合,定期測(cè)量血壓；②提高患者的社會(huì)適應(yīng)能力,避免各種不良刺激的影響；③指導(dǎo)患者堅(jiān)持低鹽、低脂、低膽固醇飲食,限制動(dòng)物脂肪、內(nèi)臟、魚(yú)子、軟體動(dòng)物、甲殼蟲(chóng)類(lèi)食物,多吃新鮮蔬菜、水果,防止便秘。肥胖者控制體重,細(xì)嚼慢咽,避免過(guò)飽,少吃零食,保持大便通暢,必要時(shí)服用緩瀉劑,戒煙限酒；④?chē)诟阑颊弑苊庥眠^(guò)熱的水洗澡或蒸氣浴,防止周?chē)軘U(kuò)張導(dǎo)致暈厥；⑤囑咐患者按時(shí)服藥,適當(dāng)參與活動(dòng)；⑥囑咐患者當(dāng)高血壓持續(xù)升高或出現(xiàn)頭暈、頭痛、惡心等癥狀時(shí)應(yīng)及時(shí)就診；⑦改變不良生活方式,做到勞逸結(jié)合,保證充足睡眠；⑧定時(shí)進(jìn)行適當(dāng)運(yùn)動(dòng),提高自身免疫力；⑨對(duì)患者及其家屬進(jìn)行培訓(xùn)和教育,介紹高血壓的發(fā)生病因、誘發(fā)因素、預(yù)防及治療方法、識(shí)別先兆并發(fā)癥的方法和藥物治療的相關(guān)知識(shí),讓患者及其家屬充分地認(rèn)識(shí)到高血壓用藥和堅(jiān)持服藥的重要性,以期讓患者的家屬監(jiān)督患者服藥,督促患者進(jìn)行及時(shí)有效的治療。⑩囑咐患者定期復(fù)診,低?；蛑形Ｕ?每1~3個(gè)月隨診1次,高危者,至少每1個(gè)月隨診1次。
1.3評(píng)價(jià)指標(biāo)
依據(jù)1999年世界衛(wèi)生組織國(guó)際高血壓學(xué)會(huì)治療指南中有關(guān)高血壓的診斷標(biāo)準(zhǔn)來(lái)評(píng)估血壓的控制情況；采用調(diào)查問(wèn)卷的方式來(lái)統(tǒng)計(jì)患者對(duì)護(hù)理工作的滿意度情況。
1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法
采用SPSS21.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(x-±s)表示,采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以率(%)表示,采用χ2檢驗(yàn)。P<0.05表示差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。
2結(jié)果
兩組患者的血壓控制及服藥依從情況優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)和健康教育干預(yù)后,83.44%的患者實(shí)現(xiàn)了血壓控制,89.07%的患者做到服藥依從性,兩者分別與優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)和健康教育前比較均差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)。兩組患者的滿意度比較優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)和健康教育后明顯提高了患者對(duì)護(hù)理工作的滿意度(96.03%),與之前相比較差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)。
3討論
高血壓是一種以體循環(huán)動(dòng)脈壓增高為主的臨床癥候群,能夠引起動(dòng)脈粥樣硬化,是冠心病和腦血管病的主要病因,其嚴(yán)重威脅人們的健康和生命,我國(guó)高血壓病患者數(shù)量已達(dá)1.6億,且每年還會(huì)增加300多萬(wàn),相當(dāng)于每三個(gè)家庭就有一個(gè)高血壓患者,因此,針對(duì)高血壓患者,只有有效控制患者的血壓,才能減少并發(fā)癥的發(fā)生,進(jìn)而降低高血壓患者的死亡率。高品質(zhì)護(hù)理服務(wù)可以使高血壓患者的血壓得以控制,降低高血壓患者的死亡率。本研究結(jié)果顯示,通過(guò)對(duì)高血壓患者進(jìn)行系統(tǒng)、規(guī)范和科學(xué)的優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)和健康教育,能夠使高血壓患者的血壓得到有效控制,具體方式包括：①針對(duì)入院患者,首先建立良好護(hù)患關(guān)系,進(jìn)行病情觀察和評(píng)估及入院護(hù)理；②為患者制定具有針對(duì)性的心理疏導(dǎo)方案,使患者能夠做到積極配合治療；③患者住院期間,為患者制定飲食套餐,督促患者形成良好的飲食習(xí)慣；④根據(jù)患者的自身愛(ài)好和力所能及的運(yùn)動(dòng)量,規(guī)劃并督促患者進(jìn)行適當(dāng)運(yùn)動(dòng)；⑤指導(dǎo)并叮囑患者正確服用藥物；⑥針對(duì)不同患者制定特定的健康宣教冊(cè)子。
1.1一般資料
選取本院2013年11月~2014年11月收治的80例尿毒癥難治性高血壓患者作為研究對(duì)象,隨機(jī)將其分為對(duì)照組和觀察組,各40例。其中男51例,女29例,年齡24~66歲,平均年齡(46±5.4)歲。全部患者均經(jīng)過(guò)臨床診斷,確診為尿毒癥難治性高血壓。兩組患者在性別、年齡、病情等一般資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),具有可比性。
1.2方法
80例患者均接受基礎(chǔ)性治療,持續(xù)時(shí)間為2周,其中包括血液透析和口服降壓藥治療、促紅細(xì)胞生成素以及飲食控制治療等。在此基礎(chǔ)上,給予所有患者3次/周的血液透析濾過(guò)治療,治療過(guò)程中控制在230ml/min；以碳酸氫鹽為透析液,用量控制在500ml/min。采用F60濾器以4h/次的前稀釋法進(jìn)行治療。在治療前后給予觀察組患者臨床護(hù)理,對(duì)患者的生命體征進(jìn)行緊密的跟蹤,并就突況采取措施,包括患者平均動(dòng)脈血壓、平均舒張壓、平均收縮壓的測(cè)量,確?；颊唧w液輸出和輸入的均衡,防止患者出現(xiàn)低血容量情況的發(fā)生,保障患者的循環(huán)量處于穩(wěn)定值之間。對(duì)照組患者不給予臨床護(hù)理,對(duì)兩組患者的平均舒張壓、平均動(dòng)脈壓、平均收縮壓的變化進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析,比較兩組患者及其家屬的就醫(yī)滿意度。
1.3療效判定標(biāo)準(zhǔn)
經(jīng)過(guò)血液透析濾過(guò)治療后,對(duì)兩組尿毒癥難治性高血壓患者的平均收縮壓、平均動(dòng)脈壓以及平均舒張壓的變化情況進(jìn)行對(duì)比,同時(shí)對(duì)比分析兩組患者及其家屬的就醫(yī)滿意度,滿意度分為非常滿意、滿意、不滿意三種,每個(gè)項(xiàng)目分為4級(jí)評(píng)分,分值為0~4分,具體如下：非常滿意總分≥12分,滿意總分6~11分,不滿意1~5分,總滿意度=(非常滿意+滿意)/總例數(shù)×100%。
1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法
所有數(shù)據(jù)采用SPSS17.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件處理分析。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(x-±s)表示,采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以率(%)表示,采用χ2檢驗(yàn)。P<0.05表示差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。
2結(jié)果
2.1觀察組患者經(jīng)過(guò)治療和臨床護(hù)理后
其收縮壓、動(dòng)脈壓以及舒張壓的平均值分別為(130.69±7.03)、(95.31±8.01)和(80.78±6.83)mmHg(1mmHg=0.133kPa)；對(duì)照組的收縮壓、動(dòng)脈壓以及舒張壓分別為(164.28±9.83)、(117.21±8.12)以及(102.48±6.01)mmHg,觀察組患者明顯優(yōu)于對(duì)照組,兩組差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。
2.2就醫(yī)滿意度方面
觀察組患者非常滿意21例,滿意17例,不滿意2例,總滿意度達(dá)到95.0%,對(duì)照組非常滿意15度,滿意16例,不滿意9例,總滿意度達(dá)到77.5%,觀察組患者較對(duì)照組患者高,兩組差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。
3討論
難治性高血壓是尿毒癥患者常見(jiàn)的并發(fā)癥之一，在臨床實(shí)踐中,難治性高血壓發(fā)病率較高,且大多數(shù)患者發(fā)生與水鹽負(fù)荷過(guò)重有關(guān)的情況。臨床醫(yī)學(xué)證明,給予尿毒癥難治性高血壓患者足量的轉(zhuǎn)換酶抑制劑和血管緊張素受體拮抗劑以及鈣離子拮抗劑和β阻滯劑等藥物聯(lián)合治療后,患者體內(nèi)的腎素以及血管緊張素被阻斷,患者高血壓并未明顯改善。這一結(jié)論證實(shí)腎素對(duì)于治療尿毒癥難治性高血壓具有重要的影響。為此,在臨床實(shí)踐中,常采用透析脫水的方法,增加患者腎素的分泌,但需要臨床護(hù)理鞏固和提高治療效果。為此,本文采取對(duì)比分析的方式,探索尿毒癥難治性高血壓患者的臨床治療與護(hù)理的應(yīng)用價(jià)值。血液透析濾過(guò)方法治療尿毒癥難治性高血壓疾病是一種綜合的治療措施,將血液過(guò)濾與透析緊密的結(jié)合,有效的提高了患者的治療效果。一方面借助血液透析濾過(guò),將磷尿毒、肌酐等小分子和部分大分子有效的過(guò)濾,另一方面利用半透膜兩側(cè)的溶質(zhì)濃度差增強(qiáng)患者的透析過(guò)濾效果。通過(guò)本文的研究法發(fā)現(xiàn),臨床醫(yī)學(xué)護(hù)理能夠提高血液透析濾過(guò)方法的治療效果,可以有效控制患者的舒張壓、收縮壓以及動(dòng)脈壓的均值,并改善患者的病情。相比于對(duì)照組患者而言,采取臨床護(hù)理的患者其就醫(yī)滿意度以及血壓指標(biāo)明顯優(yōu)于未采取臨床護(hù)理的患者。
4結(jié)語(yǔ)
[中圖分類(lèi)號(hào)] R544 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼]A[文章編號(hào)]1673-7210（2007）06（c）-010-03
高血壓是一種常見(jiàn)病、多發(fā)病，是全球廣泛分布的慢性疾病。目前全世界患高血壓病人數(shù)達(dá)6億[1]。盡管藥物療法已使90%以上的高血壓病人血壓降至正常[2]，但研究表明，不良的高血壓病人服藥依從性直接影響著高血壓病情的發(fā)展和治療效果。為此人們正在努力尋求各種干預(yù)措施，以提高高血壓病人的服藥依從性，控制發(fā)病率，減少并發(fā)癥，提高生活質(zhì)量?，F(xiàn)就高血壓依從性的概念、評(píng)價(jià)方法和提高服藥依從性的干預(yù)手段作一綜述。
1 高血壓服藥依從性的概念
高血壓服藥依從性是指高血壓病人對(duì)醫(yī)囑的執(zhí)行程度，是病人遵守醫(yī)囑正規(guī)服藥的表現(xiàn)。從依從性本身來(lái)說(shuō)他是對(duì)權(quán)力和權(quán)威的服從和接納，反映了病人與醫(yī)務(wù)人員之間的依從關(guān)系。依從性可分為完全依從，部分依從和完全不依從三類(lèi)[3]，高血壓病人的服藥不依從性是指高血壓病人不能按醫(yī)囑堅(jiān)持進(jìn)行藥物的自我管理，包括不按處方配藥與服完藥后不補(bǔ)充藥物；服藥太多或太少；不規(guī)則用藥，例如隨意改變服藥時(shí)間、間隔或漏服藥物；停藥太快或擅自停藥；合并使用處方藥與非處方藥或違禁藥物（）；服用處方藥物時(shí)飲酒等[4]。
2 評(píng)價(jià)服藥依從性的常用方法
2.1 直接法
直接法是檢測(cè)依從性的基本方法，準(zhǔn)確率高[5]?？赏ㄟ^(guò)檢測(cè)血藥濃度、尿中濃度、代謝產(chǎn)物濃度并進(jìn)行定量和定性分析來(lái)監(jiān)測(cè)病人的服藥依從性的一種方法。通過(guò)實(shí)驗(yàn)指標(biāo)的檢測(cè)，評(píng)估病人是否按時(shí)、按劑量服藥的一種方法。測(cè)量血清藥物水平，對(duì)半衰期長(zhǎng)的藥物特有用[6]。優(yōu)點(diǎn)是客觀正確，但費(fèi)用昂貴，病人不易接受，分析煩瑣，不易進(jìn)行，因而難以普遍應(yīng)用。
2.2 間接法
2.2.1 計(jì)算藥物用量隨防時(shí)由醫(yī)護(hù)人員計(jì)算剩余藥片、膠囊的數(shù)目或稱(chēng)量剩余藥物，包括計(jì)算病人應(yīng)服用的藥量和實(shí)際服藥量，評(píng)價(jià)病人的服藥依從性[7]。為了提高準(zhǔn)確性，應(yīng)注意處方的劑量、處方日期以及病人是否把藥物放在別處等。這是一種較客觀、準(zhǔn)確的方法，但其局限性是無(wú)法證實(shí)實(shí)際上病人服用多少藥物。如果病人知道要評(píng)價(jià)其依從性，他們可能用其他方法處理藥物。
2.2.2 詢問(wèn)與調(diào)查病人服藥情況病人報(bào)告自已用藥情況，包括已用藥物種類(lèi)、數(shù)量。這是常用的方法，但有時(shí)可能過(guò)高估計(jì)服藥的依從性。
2.2.3 問(wèn)卷調(diào)查此方法簡(jiǎn)單易行，在大多數(shù)研究中已被廣泛應(yīng)用。近年來(lái)，國(guó)內(nèi)采用詢問(wèn)與調(diào)查方法評(píng)價(jià)高血壓病人依從性的方法主要有三種：①范維虎等[8]提出高血壓病人凡1年中服用降壓藥時(shí)間在3/4以上者為規(guī)則服藥，不到3/4者為不規(guī)則服藥。顯然，它只能表現(xiàn)在病人的服藥時(shí)間上，還不能體現(xiàn)在患者服藥的劑量等方面。這個(gè)指標(biāo)可初步確定服藥情況，但欠全面。②葉曉青等[6]從高血壓病人是否按醫(yī)囑定時(shí)服藥、服藥次數(shù)、服藥劑量、堅(jiān)持長(zhǎng)期不間斷服藥4個(gè)方面完善了評(píng)價(jià)高血壓病人服藥依從性的指標(biāo)，但問(wèn)題的設(shè)計(jì)不夠完美，容易使病人產(chǎn)生抵觸心理，從而拒絕回答。③采用Morisky等[9]報(bào)道所推薦的標(biāo)準(zhǔn)，評(píng)價(jià)高血壓病人服藥依從性的4個(gè)問(wèn)題：你是否有忘記服藥的經(jīng)歷？你是否有時(shí)不注意服藥？當(dāng)你自覺(jué)癥狀改善時(shí)，是否曾停藥？當(dāng)你服藥自覺(jué)癥狀更壞時(shí)，是否曾停藥？比較巧妙地解決了問(wèn)題設(shè)計(jì)上的不足。
2.3 其他
田鎮(zhèn)安等[10]曾以嚴(yán)格按照醫(yī)囑服藥天數(shù)大于總天數(shù)的80%為依從性好，小于80%為依從性不佳即判斷為不依從。作為醫(yī)院統(tǒng)計(jì)病人依從性用藥指標(biāo)可否用理論百分率來(lái)表示，值得探索。有人提出：依從性=（NDP-NME）/NDP×100%，式中NDP指處方或醫(yī)囑規(guī)定的給藥次數(shù)、劑量NME指病人服藥的失誤次數(shù)、劑量。通常其比值大于90%可表示依從性比較理想，但有待研究[11]。
3 干預(yù)措施
3.1 健康教育
由高血壓健康教肓專(zhuān)職護(hù)師根據(jù)高血壓病人對(duì)疾病的認(rèn)識(shí)程度進(jìn)行有針對(duì)性的健康教育，指導(dǎo)病人及家屬掌握正確測(cè)量血壓的方法，了解正常血壓的范圍，高血壓診斷的標(biāo)準(zhǔn)，基本的用藥知識(shí)，使病人改變健康信念，提高病人的服藥依從性[12]。由內(nèi)科門(mén)診護(hù)師給每個(gè)高血壓病人發(fā)一份高血壓健康知識(shí)材料，每月進(jìn)行一次高血壓專(zhuān)題講座，每月一次電話隨訪，并根據(jù)病人不同時(shí)期存在的健康問(wèn)題和心理狀態(tài)做有針對(duì)性的指導(dǎo)，通過(guò)健康教肓改善病人的生活方式，同時(shí)改善了高血壓病人的治療依從性[13]。健康教肓體現(xiàn)了現(xiàn)代醫(yī)學(xué)模式和以人為本的整體化護(hù)理模式，其效果直接影響高血壓病人的健康信息模式，而正確的健康信念有利于病人的服藥依從性[14]。目前用此種干預(yù)方法來(lái)提高服藥依從性的研究比較多，符合我國(guó)目前的臨床護(hù)理特點(diǎn)，所以開(kāi)展健康教肓比較順利。
3.2 給予口服長(zhǎng)效抗高血壓藥
秦家榕等[15]研究表明，抗高血壓藥的劑型與抗高血壓藥依從性有關(guān)。長(zhǎng)效抗高血壓藥最突出的優(yōu)點(diǎn)是服藥次數(shù)少和降壓作用時(shí)間長(zhǎng)，降低了漏服藥的次數(shù)，從而大大地提高了抗高血壓藥的依從性。陳健報(bào)道[16]長(zhǎng)效緩釋制劑或控釋制劑1次/d或者2次/d可24 h平穩(wěn)控制血壓，血壓波動(dòng)小，付作用大大減少，病人的依從性和耐受性好。研究還表明[17]，僅服1種藥物的依從性明顯高于服用大于或等于2種藥物的依從性。另外，服藥時(shí)間也影響依從性的高低，上午服藥較晚上服藥的依從性更好[18]。此項(xiàng)研究也符合Waber等[19]研究的要提高服藥依從性就要最大限度地簡(jiǎn)化治療方案，但由于長(zhǎng)效抗高血壓藥的價(jià)格比較昂貴，病人不易接受，而單純應(yīng)用長(zhǎng)效抗高血壓藥來(lái)提高服藥依從性隨著時(shí)間的延長(zhǎng)其依從性也會(huì)降低。
3.3 藥物自我處置程式技能教育訓(xùn)練
對(duì)病人采用集中授課形式進(jìn)行藥物自我處置程式技能教肓訓(xùn)練，以提高高血壓服藥依從性。藥物自我處置程式系指醫(yī)務(wù)人員通過(guò)對(duì)病人的指導(dǎo)教肓訓(xùn)練和一定的專(zhuān)業(yè)知識(shí)學(xué)習(xí)，使其能夠掌握規(guī)范的服藥方式，提高專(zhuān)業(yè)技能和自我處置能力。在本項(xiàng)研究中受試病人通過(guò)培訓(xùn)掌握了防治高血壓一般技能知識(shí)，提高了知曉率，掌握了正確管理和服用藥物的技能，堅(jiān)持服藥的主動(dòng)性，積極性得到了提高，使藥物的療效得到了充分發(fā)揮[20]。本方法簡(jiǎn)單易行，尤其在社區(qū)防治高血壓中有其實(shí)際意義，值得進(jìn)一步完善和推廣。
3.4 高血壓的“時(shí)間治療學(xué)”干預(yù)
以“時(shí)間治療學(xué)”理論為依托，通過(guò)護(hù)理手段提高服藥依從性能[21]。高血壓的“時(shí)間治療學(xué)”是一個(gè)較新的治療概念，所謂“時(shí)間治療學(xué)”是指人體的血壓在24 h內(nèi)顯示節(jié)律性變化，清晨醒后的6 h內(nèi)，血壓迅速升至峰值。針對(duì)血壓的節(jié)律性特點(diǎn)提出的24 h全程穩(wěn)定控制血壓的方法稱(chēng)為高血壓的“時(shí)間治療學(xué)”，此種干預(yù)方法首先要教會(huì)病人和家屬學(xué)會(huì)測(cè)量血壓，能夠自已很好的監(jiān)測(cè)血壓。其優(yōu)點(diǎn)是能夠根據(jù)人體生物學(xué)特點(diǎn)（流行病學(xué)資料顯示：與高血壓的晨值現(xiàn)象一致，心腦血管事件如心肌梗死、腦卒中和猝死等好發(fā)于清晨[22]），在給藥時(shí)間、給藥劑量、給藥途徑等方面正確實(shí)施，使藥物作用與疾病的發(fā)生節(jié)律相一致，從而降低藥物的不良反應(yīng)，有效控制血壓，降低心腦血管突發(fā)事件的發(fā)生。
3.5 動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測(cè)
對(duì)住院高血壓病人做24 h動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測(cè)，根據(jù)監(jiān)測(cè)結(jié)果指導(dǎo)高血壓病人正確選擇給藥時(shí)間以及重點(diǎn)地進(jìn)行臨床病情觀察，進(jìn)行健康宣教，以提高藥物的療效[23]。其優(yōu)點(diǎn)是根據(jù)血壓晝夜變化節(jié)律來(lái)制定病人的最佳服藥時(shí)間，并指導(dǎo)病人健康的生活方式，以便更好地控制血壓。此種護(hù)理干預(yù)只是局限于門(mén)診病人和住院病人，而對(duì)院外高血壓病人的干預(yù)，由于受到我國(guó)目前實(shí)際條件的限制還不能普及。
3.6 通過(guò)社區(qū)發(fā)揮干預(yù)作用
3.6.1 建立社區(qū)高血壓病友俱樂(lè)部通過(guò)建立高血壓病友俱樂(lè)部，定期開(kāi)展各項(xiàng)活動(dòng)，使社區(qū)高血壓病人提高血壓監(jiān)測(cè)管理率，服藥依從性及改變不良的生活方式[24]。社區(qū)是居民特別是老年人重要的生活和活動(dòng)場(chǎng)所，是居民健康和疾病的重要背景，所以此項(xiàng)干預(yù)能更好地普及高血壓的防治知識(shí)，提高高血壓病人的服藥依從性。
3.6.2 社區(qū)康復(fù)護(hù)理干預(yù)開(kāi)展社區(qū)衛(wèi)生保健服務(wù)，社區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)積極為老年高血壓病人提供疾病預(yù)防、治療、康復(fù)技術(shù)，開(kāi)展健康咨詢服務(wù)活動(dòng)，普及高血壓病知識(shí)教肓，提高病人的自我保健意識(shí)，以提高藥物的依從性[25]。
3.6.3 社區(qū)健康行為干預(yù)社區(qū)醫(yī)療站由專(zhuān)業(yè)護(hù)士進(jìn)行系統(tǒng)的健康教肓外，要求家屬參與學(xué)習(xí)，遵醫(yī)行為好的病人為其他病人進(jìn)行健康行為示范指導(dǎo)，社區(qū)醫(yī)療站建立病人檔案，每月隨防。從多方面直接干預(yù)病人的遵醫(yī)行為，糾正不健康的行為，社區(qū)醫(yī)務(wù)人員、組長(zhǎng)、家屬組成健康行為干預(yù)網(wǎng)絡(luò)，對(duì)原發(fā)性高血壓病病人的遵醫(yī)行為進(jìn)行干預(yù)，及時(shí)提醒、督促和幫助病人遵從醫(yī)囑，使病人能依靠自已的力量和家庭、社會(huì)、他人的幫助，改變那些有損健康的行為，從而提高病人的遵醫(yī)行為[26]。
3.7 心理干預(yù)
從高血壓病人的社會(huì)環(huán)境、軀體狀態(tài)、心理因素著手，在藥物治療的同時(shí)，施加心理干預(yù)，使病人加強(qiáng)自我修養(yǎng)，保持樂(lè)觀情緒，學(xué)會(huì)對(duì)自已健康有益的保健方法，消除社會(huì)心理緊張刺激，保持機(jī)體內(nèi)環(huán)境的穩(wěn)定，從而達(dá)到治療和預(yù)防高血壓的目的[27]。
3.8 家庭干預(yù)
由專(zhuān)職護(hù)士對(duì)患者和家屬每月隨防1次，采用電話、門(mén)診復(fù)查等形式，根據(jù)患者高血壓控制情況，對(duì)患者和家屬循序漸進(jìn)進(jìn)行指導(dǎo)，每次隨防記錄患者的血壓，服藥情況，隨防觀察時(shí)限 ≥12個(gè)月。隨防期間組織家屬進(jìn)行集體宣教2次，通過(guò)家庭干預(yù)后提高患者的服藥依從性[28]。
3.9 健康行為訓(xùn)練
對(duì)病人施行健康行為訓(xùn)練，主要是服藥行為，包括指導(dǎo)病人根據(jù)自已血壓的情況安排服藥時(shí)間，確定一個(gè)提醒者或物品，作為服藥記錄等，同時(shí)配合其他健康行為訓(xùn)練，如測(cè)血壓行為、心理調(diào)試行為、飲食行為和運(yùn)動(dòng)行為[29]。實(shí)施健康行為訓(xùn)練幫助病人建立院外健康行為，并讓病人在感性認(rèn)識(shí)和親身體驗(yàn)中，不斷地強(qiáng)化健康意識(shí),從而提高了病人的遵醫(yī)行為。
4 小結(jié)
高血壓目前在我國(guó)存在著“三高三低”的現(xiàn)象，三高指發(fā)病率高、死亡率高和致殘率高；三低是指知曉率低、治療率低和控制率低。服藥依從性差是病情控制不佳的重要原因，所以針對(duì)高血壓病人的態(tài)度和信念、知識(shí)、藥物的不良反應(yīng)，經(jīng)濟(jì)條件、社會(huì)和家庭的支持，以及心理等多種服藥依從性的影響因素，提出了有效的干預(yù)措施，并取得了一定的效果，基本上符合了生物-心理-社會(huì)醫(yī)學(xué)模式，但我們依然要增強(qiáng)臨床實(shí)踐，結(jié)合社會(huì)的、心理的以及生物學(xué)因素來(lái)研究提高依從性合理的有效方法，這種方法有待進(jìn)一步探討。
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［論文摘要］在大三護(hù)理專(zhuān)業(yè)學(xué)生中組建護(hù)理科研寫(xiě)作的團(tuán)隊(duì)小組，并將小組合作學(xué)習(xí)方法應(yīng)用于護(hù)理專(zhuān)業(yè)學(xué)生科研論文寫(xiě)作能力培養(yǎng)的實(shí)踐。通過(guò)小組合作學(xué)習(xí)的方法進(jìn)行護(hù)理科研的實(shí)踐與論文的寫(xiě)作，能夠激發(fā)學(xué)生的科研創(chuàng)新思維，提高護(hù)理科研的綜合素質(zhì)，培養(yǎng)學(xué)生護(hù)理科研論文寫(xiě)作的能力。
本科護(hù)理教育的培養(yǎng)目標(biāo)之一就是使護(hù)理專(zhuān)業(yè)本科生具備初步的科研意識(shí)和科研技能，即要求學(xué)生掌握一定的科研知識(shí)、科研方法和科研技能，具備護(hù)理科研的初步能力。近年來(lái)，我們以課題《探索以社區(qū)為教學(xué)輔助背景的護(hù)理實(shí)踐教育模式》研究為抓手，以小組合作學(xué)習(xí)研究為中心，以社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)實(shí)踐為背景，以綜合素質(zhì)培養(yǎng)為目的，有效激發(fā)了學(xué)生的科研創(chuàng)新性思維。
一、合作學(xué)習(xí)的方法
1.成立合作學(xué)習(xí)小組。基于我們是以社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)實(shí)踐為教學(xué)輔助背景所進(jìn)行的學(xué)生護(hù)理科研能力素質(zhì)的培養(yǎng)，因此，合作學(xué)習(xí)小組的組建主要以社區(qū)點(diǎn)實(shí)踐小組為基礎(chǔ)，每個(gè)小組配備1名社區(qū)醫(yī)護(hù)人員和指導(dǎo)老師，并以這個(gè)小組為一個(gè)科研項(xiàng)目申報(bào)學(xué)校課題，科研立項(xiàng)的申報(bào)人就是該小組的負(fù)責(zé)人。
2.理論授課。（1）合作學(xué)習(xí)方法介紹。在以小組合作學(xué)習(xí)方法開(kāi)展護(hù)理科研前，我們先進(jìn)行護(hù)理科研與論文基本技巧的講授和指導(dǎo)，使學(xué)生對(duì)小組合作學(xué)習(xí)進(jìn)行科學(xué)研究的理論和方法有一個(gè)初步認(rèn)識(shí)。然后組織學(xué)生以小組為單位進(jìn)行討論，確立自己小組的科研意向。（2）護(hù)理研究理論指導(dǎo)。制訂護(hù)理科研理論授課計(jì)劃，利用學(xué)生晚上課余時(shí)間進(jìn)行護(hù)理科研理論授課，使學(xué)生對(duì)護(hù)理科研具備一定的研究理論基礎(chǔ)。（3）科研選題與立項(xiàng)指導(dǎo)。組織學(xué)生下社區(qū)見(jiàn)習(xí)，參觀和收集與社區(qū)整體健康狀況相關(guān)的資料，老師根據(jù)各小組的選題，征詢社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站老師的意見(jiàn)，初步形成小組合作學(xué)習(xí)的研究課題。最后指導(dǎo)老師根據(jù)課題的名稱(chēng)、任務(wù)、目標(biāo)等提出指導(dǎo)性要求。
3.研究實(shí)施。（1）確定小組合作學(xué)習(xí)研究目標(biāo)。在社區(qū)見(jiàn)習(xí)和理論授課的基礎(chǔ)上，結(jié)合老師提出的社區(qū)小組合作學(xué)習(xí)研究方向，小組成員帶著問(wèn)題，利用網(wǎng)絡(luò)、圖書(shū)館、社區(qū)老師咨詢、社區(qū)人群走訪等各種資源獲取所需要信息，然后以小組為單位進(jìn)行討論，最終選出一個(gè)題目作為自己小組合作學(xué)習(xí)的研究目標(biāo)。（2）小組成員分工協(xié)作。在確定課題后，小組成員從針對(duì)課題立項(xiàng)申報(bào)到最后論文形成課題結(jié)題過(guò)程中的各個(gè)環(huán)節(jié)，進(jìn)行分工，每個(gè)小組成員對(duì)自己負(fù)責(zé)的階段任務(wù)進(jìn)行具體的策劃，當(dāng)課題研究進(jìn)行到哪個(gè)階段，那么該階段負(fù)責(zé)的學(xué)生就是主要召集人，小組其他成員就聽(tīng)從該召集人的安排，完成布置的任務(wù)，達(dá)到既分工又協(xié)作的目的，彼此相互支持和配合，完成研究。（3）成果交流形成論文。當(dāng)課題研究進(jìn)行到最后時(shí)，要求各小組在集中討論、匯合充實(shí)的基礎(chǔ)上，將研究成果制作成幻燈片進(jìn)行交流匯報(bào)，再由指導(dǎo)老師和社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站老師進(jìn)行點(diǎn)評(píng)，然后，各小組再進(jìn)行積極修改最后形成論文。
二、小組合作學(xué)習(xí)的成效
自2006年我們將小組合作學(xué)習(xí)的方法應(yīng)用于培養(yǎng)護(hù)理學(xué)生的科研與論文的寫(xiě)作能力的教學(xué)中，共有數(shù)百名大三護(hù)理學(xué)生受益。幾年來(lái)參與的學(xué)生共協(xié)助社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)完成了學(xué)校所在地區(qū)的社區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)情況、農(nóng)村合作醫(yī)療就醫(yī)狀況、社區(qū)老年高血壓認(rèn)知誤區(qū)的調(diào)查與干預(yù)、湖州地區(qū)更年期女性壓力性尿失禁等多項(xiàng)調(diào)查，完成調(diào)查問(wèn)卷數(shù)千余份，形成調(diào)研報(bào)告十余篇，編寫(xiě)了社區(qū)多種常見(jiàn)病的家庭健康教育手冊(cè)。在此基礎(chǔ)上，同學(xué)們積累了資料和數(shù)據(jù)。許多同學(xué)完成了自己的論文選題，并在《解放軍護(hù)理雜志》《護(hù)理研究》《齊齊哈爾醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào)》《社區(qū)醫(yī)學(xué)雜志》《山西職工醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào)》《中外醫(yī)療》《全科護(hù)理》等省部級(jí)以上正規(guī)刊物上公開(kāi)近百篇。
三、對(duì)小組合作學(xué)習(xí)的總結(jié)
1.小組合作學(xué)習(xí)精神的內(nèi)涵及意義。小組合作精神是一個(gè)集體團(tuán)結(jié)的象征，隨著現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的發(fā)展，護(hù)理學(xué)科多元文化護(hù)理的發(fā)展，其交叉性和滲透性的特點(diǎn)日益突出，各種知識(shí)領(lǐng)域之間的界限也日益模糊，彼此交錯(cuò)、相融，一個(gè)人的專(zhuān)業(yè)知識(shí)面早已遠(yuǎn)遠(yuǎn)不能滿足護(hù)理學(xué)科發(fā)展的需要，當(dāng)臨床搶救生命，當(dāng)我們進(jìn)行護(hù)理科研，許多尖端問(wèn)題的解決都需要小組團(tuán)隊(duì)的攻關(guān)。為此，國(guó)際21世紀(jì)教育委員會(huì)向聯(lián)合國(guó)教科文組織提交了一份《教育——財(cái)富蘊(yùn)藏其中》的報(bào)告，報(bào)告中指出，學(xué)會(huì)合作是面向21世紀(jì)的四大教育支柱之一。因此，作為高校的護(hù)理教育工作者在對(duì)護(hù)理學(xué)生的培養(yǎng)中不但要求培養(yǎng)的個(gè)體具有淵博的醫(yī)學(xué)知識(shí)、嫻熟的護(hù)理技術(shù)、科研的創(chuàng)新意識(shí)和獨(dú)立的工作能力，還要求具備較強(qiáng)的團(tuán)隊(duì)合作精神及能力，使學(xué)生畢業(yè)后能盡快地融入社會(huì)和適應(yīng)自己的工作崗位。
2.小組合作學(xué)習(xí)進(jìn)行護(hù)理研究的特征。小組目標(biāo)一致，與知識(shí)、資源共享是小組團(tuán)隊(duì)合作進(jìn)行護(hù)理研究的基本特征。著名物理學(xué)家楊振寧博士曾指出：如果說(shuō)在過(guò)去還有可能一個(gè)人獨(dú)立完成諾貝爾獎(jiǎng)項(xiàng)的工作，那么進(jìn)入20世紀(jì)80年代以來(lái)，尤其是進(jìn)入信息化社會(huì)以來(lái)，沒(méi)有人們的共同參與、相互合作，任何重大發(fā)明創(chuàng)造都是不可能的。小組團(tuán)隊(duì)研究的基本要件是團(tuán)隊(duì)目標(biāo)與個(gè)人目標(biāo)的一致性。實(shí)際運(yùn)作中，小組目標(biāo)是核心，不否定和抹殺個(gè)人目標(biāo)。當(dāng)個(gè)人目標(biāo)最大限度地與小組團(tuán)隊(duì)目標(biāo)同步時(shí)，必會(huì)推進(jìn)小組團(tuán)隊(duì)研究的進(jìn)程。這樣的一致需要對(duì)共同目標(biāo)的忠實(shí)和堅(jiān)持。知識(shí)和資源共享是小組團(tuán)隊(duì)研究?jī)?nèi)部知識(shí)互相傳遞和積累的過(guò)程。通過(guò)一定的規(guī)則和激勵(lì)措施達(dá)到知識(shí)和資源的共享，可以有效發(fā)揮團(tuán)隊(duì)成員個(gè)人的優(yōu)勢(shì)，達(dá)到團(tuán)隊(duì)內(nèi)部的互助。在科學(xué)研究中護(hù)理一直是一個(gè)較弱的學(xué)科，為了實(shí)現(xiàn)護(hù)理學(xué)科科學(xué)研究的新突破，就必須發(fā)揮團(tuán)隊(duì)合作研究的優(yōu)勢(shì)，使團(tuán)隊(duì)智慧超過(guò)個(gè)人智慧的總和，實(shí)現(xiàn)“1+1 >2”的目標(biāo)。
3.小組合作學(xué)習(xí)在護(hù)本生進(jìn)行護(hù)理研究中的優(yōu)勢(shì)。實(shí)驗(yàn)心理學(xué)家赤瑞特拉（treicher）證實(shí)，學(xué)生會(huì)吸收所讀的10% ，所聽(tīng)的20%，所看的30%，看與聽(tīng)結(jié)合的50%，聽(tīng)與說(shuō)結(jié)合的70%，說(shuō)與做結(jié)合的90% ，教別人時(shí)的95%。那么在學(xué)習(xí)者之間建立指導(dǎo)互助的關(guān)系，讓他們互相學(xué)習(xí)、傳遞經(jīng)驗(yàn)時(shí)學(xué)習(xí)效果應(yīng)該是最好的。小組合作學(xué)習(xí)進(jìn)行護(hù)理科研和論文寫(xiě)作的實(shí)踐就是在團(tuán)隊(duì)成員之間建立了指導(dǎo)、互助的關(guān)系，讓他們?cè)谶M(jìn)行課題研究過(guò)程中傳遞經(jīng)驗(yàn)、相互交流、相互質(zhì)問(wèn)對(duì)答，在辯論中產(chǎn)生新的思維和見(jiàn)解。（1）團(tuán)隊(duì)內(nèi)部共同分享了某些成員的新知識(shí)、新思想，節(jié)省成員獨(dú)自學(xué)習(xí)的時(shí)間，避免走彎路。（2）有利于在課題研究成員中形成濃厚的學(xué)習(xí)氛圍，團(tuán)隊(duì)中只要有一個(gè)成員努力，她的研究收獲就會(huì)在團(tuán)隊(duì)中進(jìn)行傳播，給其他成員帶來(lái)壓力，進(jìn)而產(chǎn)生強(qiáng)大的學(xué)習(xí)動(dòng)力，克服懶惰的天性，加倍地努力學(xué)習(xí)。（3）每個(gè)人所學(xué)習(xí)獲得的新知識(shí)在團(tuán)隊(duì)內(nèi)的傳播，有利于交換信息并進(jìn)行深入討論，對(duì)一些科研中遇到的難題能盡快解決，從而推進(jìn)更深的研究，開(kāi)闊更廣的空間。
4.小組合作學(xué)習(xí)對(duì)學(xué)生綜合能力素質(zhì)的影響。合作能力是人與人在交往過(guò)程中逐漸形成的一種與周?chē)h(huán)境相互適應(yīng)、相互依存、相互促進(jìn)、共同發(fā)展的本領(lǐng)，培養(yǎng)護(hù)理專(zhuān)業(yè)學(xué)生的合作能力是綜合素質(zhì)教育的重要組成部分，也是臨床醫(yī)學(xué)和護(hù)理學(xué)發(fā)展的客觀需要。隨著現(xiàn)代醫(yī)學(xué)和護(hù)理技術(shù)的迅速發(fā)展，社會(huì)對(duì)醫(yī)護(hù)工作人員綜合素質(zhì)的要求越來(lái)越高，對(duì)醫(yī)院科室之間、醫(yī)生護(hù)士之間、護(hù)士和患者之間的交往與合作也將變得更加重要。因此，許多用人單位在對(duì)護(hù)生的素質(zhì)進(jìn)行考察時(shí)對(duì)其合作精神也十分關(guān)注。小組合作學(xué)習(xí)研究進(jìn)行護(hù)理科研實(shí)踐的鍛煉，既培養(yǎng)了小組學(xué)生彼此相互寬容和謙讓的意識(shí)又達(dá)到了知識(shí)資源共享的目的，在完成小組的課題和論文的合作過(guò)程中提高了學(xué)生的綜合素質(zhì)。
［參考文獻(xiàn)］
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[論文摘要]目前我國(guó)分級(jí)護(hù)理制度內(nèi)容相對(duì)陳舊，已不適應(yīng)臨床護(hù)理的發(fā)展，在實(shí)踐中存在諸多問(wèn)題：如醫(yī)、護(hù)認(rèn)知上存在差異；部分內(nèi)容在臨床執(zhí)行困難；易引發(fā)醫(yī)療收費(fèi)的困惑、護(hù)理糾紛、醫(yī)療訴訟問(wèn)題等。建議進(jìn)一步完善現(xiàn)行的分級(jí)制度，形成適合我國(guó)國(guó)情的護(hù)理分級(jí)制度。
分級(jí)護(hù)理是護(hù)理工作一項(xiàng)重要的管理制度，是確定臨床護(hù)理人員編制、合理安排護(hù)理人力資源的重要依據(jù)，也是確定護(hù)理服務(wù)收費(fèi)的標(biāo)準(zhǔn)，分級(jí)護(hù)理制度明確各級(jí)護(hù)理級(jí)別的病情依據(jù)與臨床護(hù)理要求。它能反映護(hù)理工作量的多少、患者病情的輕重緩急及護(hù)理要求，對(duì)臨床護(hù)理以及管理工作起著規(guī)范性與指導(dǎo)性作用。我國(guó)的分級(jí)護(hù)理始于1956年，由張開(kāi)秀、黎秀芳所倡導(dǎo)，一直沿用至今。隨著護(hù)理工作范圍的擴(kuò)大，現(xiàn)代護(hù)理理論不斷地注入到護(hù)理實(shí)踐中去，分級(jí)護(hù)理制度的內(nèi)容顯得相對(duì)陳舊，在臨床護(hù)理實(shí)踐中存在諸多問(wèn)題，不同程度地影響護(hù)理工作質(zhì)量，制約了護(hù)理學(xué)科的發(fā)展。因此，我國(guó)現(xiàn)行的分級(jí)護(hù)理制度需要改進(jìn)與完善。
1國(guó)內(nèi)分級(jí)護(hù)理制度的現(xiàn)狀
1.1分級(jí)護(hù)理的質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)
特級(jí)護(hù)理：安排專(zhuān)人24h護(hù)理，嚴(yán)密觀察病情及生命體征變化。制訂護(hù)理計(jì)劃，嚴(yán)格各項(xiàng)診療及護(hù)理措施，及時(shí)準(zhǔn)確逐項(xiàng)填寫(xiě)特級(jí)護(hù)理記錄。備好急救所需藥品和用物，做好基礎(chǔ)護(hù)理，嚴(yán)防并發(fā)癥發(fā)生，確?；颊甙踩Ｒ患?jí)護(hù)理：每隔15-30min巡視患者1次，觀察病情及生命體征變化。制訂護(hù)理計(jì)劃，嚴(yán)格執(zhí)行各項(xiàng)診療護(hù)理措施，及時(shí)準(zhǔn)確填寫(xiě)特別護(hù)理記錄。做好各項(xiàng)基礎(chǔ)護(hù)理，嚴(yán)防并發(fā)癥，滿足患者身心需要。二級(jí)護(hù)理：每隔1-2h巡視患者1次，觀察病情。按護(hù)理常規(guī)護(hù)理。給予必要的生活及心理協(xié)助，滿足患者身心需要。三級(jí)護(hù)理：每天巡視患者2次，觀察病情。按護(hù)理常規(guī)護(hù)理，給予衛(wèi)生保健指導(dǎo)，督促患者遵守院里規(guī)定，滿足患者身心需要。
1.2我國(guó)現(xiàn)行分級(jí)護(hù)理制度存在的問(wèn)題
1.2.1醫(yī)、護(hù)在分級(jí)護(hù)理制度認(rèn)知上存在差異
醫(yī)生以醫(yī)囑形式下達(dá)護(hù)理級(jí)別。護(hù)士根據(jù)護(hù)理等級(jí)為患者提供不同的護(hù)理服務(wù)，但當(dāng)護(hù)理級(jí)別與該患者護(hù)理需求有差異時(shí)，護(hù)士也只能機(jī)械地去執(zhí)行醫(yī)囑。王淑芹等報(bào)道：某軍隊(duì)醫(yī)院住院醫(yī)師對(duì)分級(jí)護(hù)理內(nèi)容中規(guī)定的臨床護(hù)理要求，完全了解者僅為12.7%，部分了解者為86.51%，不了解者為1.59%[3]。研究報(bào)道，醫(yī)囑護(hù)理分級(jí)與Barthel指數(shù)分級(jí)及標(biāo)準(zhǔn)護(hù)理分級(jí)均存在顯著性差異（p<0.001），而B(niǎo)arthel指數(shù)分級(jí)與標(biāo)準(zhǔn)護(hù)理分級(jí)比較，無(wú)顯著差異（p>0.05）。由此可見(jiàn)，醫(yī)囑分級(jí)與患者的實(shí)際需求存在差距，分級(jí)護(hù)理等級(jí)存在差異性，這是評(píng)估者對(duì)分級(jí)護(hù)理制度內(nèi)容認(rèn)知不同所致。
1.2.2分級(jí)護(hù)理制度部分內(nèi)容在臨床執(zhí)行困難
分級(jí)護(hù)理制度有些內(nèi)容過(guò)于細(xì)化，有的過(guò)于籠統(tǒng)模糊，執(zhí)行有一定困難。例如一級(jí)護(hù)理每15-30min巡視患者1次，部分一級(jí)護(hù)理患者不需要每30min巡視1次，而危重、病情不穩(wěn)定的患者又需隨時(shí)巡視。又如一級(jí)護(hù)理中規(guī)定認(rèn)真細(xì)致做好各項(xiàng)基礎(chǔ)護(hù)理工作，實(shí)際工作中有些一級(jí)護(hù)理的患者無(wú)需提供飲食、排泄、衛(wèi)生等方面的護(hù)理，但如果不做就違背了工作制度。上述問(wèn)題在臨床一線工作者中普遍存在。
1.2.3醫(yī)療收費(fèi)的尷尬問(wèn)題
分級(jí)護(hù)理制度在收費(fèi)問(wèn)題上也面臨尷尬境地。有的患者根據(jù)一級(jí)護(hù)理的標(biāo)準(zhǔn)，質(zhì)疑護(hù)士并未做到一級(jí)護(hù)理中規(guī)定的一切而拒絕交費(fèi)。有時(shí)家屬提出患者根本不需要進(jìn)行一級(jí)護(hù)理，因而不應(yīng)按此標(biāo)準(zhǔn)收費(fèi)。這與醫(yī)生理解的一級(jí)護(hù)理的標(biāo)準(zhǔn)和書(shū)面規(guī)定有一定的距離有關(guān)。此外，目前的分級(jí)護(hù)理收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)與護(hù)理勞動(dòng)價(jià)值不匹配。周榮慧等研究顯示：一級(jí)護(hù)理患者每日勞動(dòng)力成本為120.78-210.26元，每日材料消耗成本為36.49元[1]。目前各省市物價(jià)局規(guī)定一級(jí)護(hù)理每日收費(fèi)在6-10元左右，這與實(shí)際成本測(cè)算數(shù)據(jù)有很大差距，連最基本的消耗品支出（36.49）元都難以保證。
1.2.4護(hù)理糾紛、醫(yī)療訴訟問(wèn)題
當(dāng)發(fā)生醫(yī)療護(hù)理糾紛時(shí)，患方可能根據(jù)分級(jí)護(hù)理制度的書(shū)面資料，質(zhì)疑護(hù)士提供的服務(wù)沒(méi)有達(dá)到標(biāo)準(zhǔn)。例如，1例高血壓患者，需每30min測(cè)1次血壓，但并不需要每30min測(cè)量呼吸、體溫。如果醫(yī)囑為一級(jí)護(hù)理，而護(hù)士沒(méi)有按照一級(jí)護(hù)理的要求每30min測(cè)量呼吸、體溫等記錄，那么在糾紛或法律訴訟中，醫(yī)療機(jī)構(gòu)和護(hù)理人員將極為被動(dòng)。李文清等[2]研究顯示：某醫(yī)院心內(nèi)科改進(jìn)分級(jí)護(hù)理制度，針對(duì)分級(jí)護(hù)理制度出現(xiàn)的問(wèn)題采取了相應(yīng)的對(duì)策及措施，患者及家屬質(zhì)疑護(hù)理級(jí)別收費(fèi)的次數(shù)明顯減少，2003-2004年每年發(fā)生10-15例次，2005年全年僅有一例次。
2意見(jiàn)及建議
分級(jí)護(hù)理制度在特定的歷史時(shí)期出現(xiàn)，并在相當(dāng)長(zhǎng)的時(shí)間內(nèi)對(duì)護(hù)理質(zhì)量管理發(fā)揮了重要的作用，其價(jià)值不容否認(rèn)和低估。但是，任何一種制度都有其歷史的局限性，隨著社會(huì)的進(jìn)步需不斷地改進(jìn)和完善，或被新的制度所替代。當(dāng)今，針對(duì)我國(guó)目前的分級(jí)護(hù)理制度在臨床實(shí)踐中存在的諸多亟待解決的問(wèn)題，建議采取以下措施進(jìn)一步改進(jìn)與完善，并制定適合我國(guó)國(guó)情、適宜臨床護(hù)理實(shí)踐的護(hù)理分級(jí)制度。
2.1改進(jìn)我國(guó)現(xiàn)行的分級(jí)護(hù)理制度
保留現(xiàn)有的分級(jí)護(hù)理制度，由資深護(hù)士再將每一等級(jí)分A、B、C共3個(gè)子級(jí)別。即：1A，1B，1C；2A，2B，2C；3A，3B，3C。在醫(yī)囑定為一級(jí)護(hù)理的患者中，將需要注重密切觀察病情的患者分入1A類(lèi)，將注重提供生活照顧的患者分入1B類(lèi)。同樣可將特級(jí)護(hù)理、二級(jí)護(hù)理、三級(jí)護(hù)理各分為3個(gè)子級(jí)別。
2.2改進(jìn)護(hù)理收費(fèi)
綜合病情觀察級(jí)別和生活護(hù)理分級(jí)進(jìn)行收費(fèi)。以不同等級(jí)護(hù)理服務(wù)工作量為依據(jù)，即按實(shí)際服務(wù)項(xiàng)目及內(nèi)容收費(fèi)，綜合病情觀察級(jí)別護(hù)理分級(jí)調(diào)整收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)，合理收費(fèi)，減少不必要的醫(yī)患、護(hù)理糾紛，公平保證患者、醫(yī)院、護(hù)士的利益。
參考文獻(xiàn)
[1]周榮慧,劉坤,朱麗穎等.醫(yī)院護(hù)理收費(fèi)項(xiàng)目存在的問(wèn)題及可行性措施的分析[J].當(dāng)代護(hù)士,2003,11(4):31
【關(guān)鍵詞】外科護(hù)理學(xué) 教學(xué)改革 教學(xué)方法
《外科護(hù)理學(xué)》是護(hù)理學(xué)的一大分支，也是護(hù)理專(zhuān)業(yè)的一門(mén)重要的臨床專(zhuān)業(yè)課程，它包含了醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)理論、外科學(xué)基礎(chǔ)理論和護(hù)理學(xué)基礎(chǔ)理論及技術(shù)，是一門(mén)理論緊密聯(lián)系實(shí)踐、臨床實(shí)踐檢驗(yàn)護(hù)理理論的臨床學(xué)科。隨著現(xiàn)代護(hù)理模式發(fā)展，構(gòu)建新的教學(xué)模式，她已成為護(hù)理教學(xué)人員關(guān)注和研究的熱點(diǎn)。現(xiàn)就我院《外科護(hù)理學(xué)》教學(xué)改革實(shí)踐過(guò)程進(jìn)行總結(jié)。
1 研究對(duì)象
選擇我校2006級(jí)護(hù)理本科學(xué)生116名、2007級(jí)護(hù)理本科學(xué)生94名，將2006級(jí)學(xué)生設(shè)為對(duì)照組，2007級(jí)設(shè)為實(shí)驗(yàn)組，年齡20-24歲，平均24歲，兩組學(xué)生年齡、錄取成績(jī)等比較，差別無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。
2 教學(xué)改革方法
對(duì)照組采用傳統(tǒng)的教學(xué)方式；實(shí)驗(yàn)組運(yùn)用現(xiàn)代教育理論，在教學(xué)內(nèi)容，課程體系，方法手段，師資人才，評(píng)估體系，教學(xué)管理等方面，進(jìn)行全方位的深入思考和整體推進(jìn)改革。
2.1 建立教學(xué)與實(shí)踐的良性循環(huán)互動(dòng)
優(yōu)化課程設(shè)置，創(chuàng)新教學(xué)內(nèi)容，構(gòu)建“以人為中心”的課程體系，采取雙軌制的教學(xué)計(jì)劃，以護(hù)理專(zhuān)業(yè)知識(shí)和醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)知識(shí)為主線，以人文、社會(huì)、心理學(xué)等知識(shí)為副線齊頭并進(jìn)，使各門(mén)課程之間合理銜接，協(xié)調(diào)配套，著眼于創(chuàng)新，緊跟社會(huì)發(fā)展[1]。發(fā)揮教學(xué)醫(yī)院的優(yōu)勢(shì)，加大實(shí)踐教學(xué)力度，實(shí)現(xiàn)教學(xué)與臨床的良好結(jié)合。按發(fā)病機(jī)制、病情判斷、并發(fā)癥、治療原則和護(hù)理措施來(lái)組織，強(qiáng)調(diào)病情觀察、判斷、緊急情況處置、危重癥監(jiān)護(hù)和健康教育等與臨床護(hù)理工作密切相關(guān)的知識(shí)點(diǎn)突出護(hù)理特色。
充分利用有利資源，加快與國(guó)際護(hù)理教育接軌的步伐，提高課程和教材的國(guó)際化程度和水平，教學(xué)內(nèi)容既體現(xiàn)本學(xué)科的最新進(jìn)展，又維護(hù)課程結(jié)構(gòu)內(nèi)在的邏輯性和整合性，促進(jìn)交叉滲透。以國(guó)際上新的教育理論和思想為指導(dǎo)，借鑒國(guó)際上成熟的心理護(hù)理教育、教學(xué)經(jīng)驗(yàn)改革護(hù)理教學(xué)，突出以人為本的現(xiàn)代護(hù)理理念。近年來(lái)國(guó)內(nèi)外護(hù)理實(shí)踐發(fā)生了實(shí)質(zhì)性變化，一是實(shí)行了以病人為中心的整體護(hù)理，二是實(shí)施了以實(shí)證為本的循證護(hù)理，三是采用了一種新的工作方式——臨床路徑。因此，強(qiáng)調(diào)人性化和人際溝通技巧，注重護(hù)生護(hù)理倫理、護(hù)理保健和護(hù)理專(zhuān)業(yè)角色的培養(yǎng)，讓護(hù)生形成一個(gè)整體觀念，能夠把服務(wù)對(duì)象看成是一個(gè)由生理、心理、社會(huì)、文化等多維度構(gòu)成的整體，對(duì)生活環(huán)境、生活習(xí)慣、文化背景和社會(huì)因素影響疾病的發(fā)生發(fā)展有所認(rèn)識(shí)，對(duì)疾病治療和預(yù)防有較全面的把握，能夠多角度去觀察和理解護(hù)理服務(wù)的對(duì)象，為其提供優(yōu)質(zhì)的身心整體護(hù)理服務(wù)[2]。
2.2 優(yōu)化教師結(jié)構(gòu)， 教學(xué)團(tuán)隊(duì)“一幫一”結(jié)對(duì)活動(dòng)
教研室非常注重教師的選拔和培養(yǎng)，選擇具有豐富臨床經(jīng)驗(yàn)并具有“雙師”資格的臨床專(zhuān)家擔(dān)任《外科護(hù)理學(xué)》的教學(xué)工作。在師資培養(yǎng)、教學(xué)方式改革、教書(shū)育人等方面科學(xué)地認(rèn)識(shí)和運(yùn)用隱性知識(shí)[3]，積極開(kāi)展教研室教學(xué)團(tuán)隊(duì)“一幫一”結(jié)對(duì)活動(dòng)，教師之間形成一股良好的“傳幫帶”相結(jié)合、教學(xué)相長(zhǎng)、教書(shū)育人的良好教風(fēng)。青年教師要不斷加強(qiáng)學(xué)習(xí)，提高自身業(yè)務(wù)素質(zhì)，加強(qiáng)學(xué)科的研究和管理，充分發(fā)揮骨干教師的作用，推進(jìn)教科研工作。
2.3優(yōu)化教學(xué)方法—五字教學(xué)法
2.3.1引—探究性、啟發(fā)式教學(xué)法
授之魚(yú)，不如授之以漁。引導(dǎo)學(xué)生要經(jīng)常深入外科病房，查找病例、檢索資料，并在病人身邊真實(shí)情景中主動(dòng)體驗(yàn)、探索，從而了解疾病發(fā)生發(fā)展規(guī)律，直接掌握疾病護(hù)理的特點(diǎn)、難點(diǎn)。例如：圍手術(shù)期護(hù)理中，必須結(jié)合病人自身的特殊情況進(jìn)行個(gè)體化的治療和護(hù)理。我們一直認(rèn)為保持傷口的干燥對(duì)于傷口的愈合十分重要，但如今研究已經(jīng)證明保持傷口的濕潤(rùn)更有利于傷口的盡快愈合，因?yàn)闈裥缘沫h(huán)境能夠極大地促進(jìn)細(xì)胞遷移、增殖、分化，形成神經(jīng)和血管，促進(jìn)傷口愈合。
2.3.2問(wèn)—以問(wèn)題為中心的教學(xué)法
注重評(píng)判性思維，循證護(hù)理理念的培養(yǎng)，開(kāi)發(fā)學(xué)生潛力，關(guān)注棖?倡導(dǎo)民主的教學(xué)環(huán)境。針對(duì)教學(xué)內(nèi)容的重點(diǎn)與難點(diǎn)，由教師提出問(wèn)題，教師在討論中的角色體現(xiàn)多元化的特點(diǎn)，時(shí)而是組織者，時(shí)而參與者，時(shí)而是評(píng)判者，時(shí)而是引導(dǎo)者。學(xué)生參與教學(xué)活動(dòng)，思維活躍時(shí)會(huì)有不同于教材、教師觀點(diǎn)的時(shí)候，教師要?jiǎng)又郧榈毓膭?lì)，觀點(diǎn)偏頗的要曉之以理地啟迪，允許有不同觀點(diǎn)，大膽鼓勵(lì)發(fā)散思維。例如：術(shù)后壓瘡發(fā)生的主要原因是壓力、潮濕等，通過(guò)查詢相關(guān)資料發(fā)現(xiàn)糖尿病、營(yíng)養(yǎng)不良、貧血等也是壓瘡發(fā)生的危險(xiǎn)因素。以前對(duì)于術(shù)后壓瘡的預(yù)防護(hù)理措施中有一項(xiàng)是對(duì)骨突部位進(jìn)行按摩，這些方法好不好? 效果怎樣? 這樣做有證據(jù)嗎? 有沒(méi)有更好的方法? 這些方法是否適用于所有患者?在1992 年AHCPR 指出RCT 研究結(jié)果表明，按摩會(huì)導(dǎo)致局部皮膚血流受阻，局部皮溫下降，甚至發(fā)生組織變性，因此，現(xiàn)主張避免在骨隆突部位進(jìn)行常規(guī)按摩。
2.3.3案—案例教學(xué)法
根據(jù)典型案例，組織學(xué)生討論。老師挑選典型或疑難病例，學(xué)生分組到病房收集病史資料，護(hù)理體檢—運(yùn)用護(hù)理程序提出護(hù)理診斷—制定護(hù)理目標(biāo)—實(shí)施護(hù)理措施。引導(dǎo)學(xué)生積極思維，鼓勵(lì)學(xué)生以循證護(hù)理的理念進(jìn)行批判與質(zhì)疑，寓思維訓(xùn)練于問(wèn)題解決之中，培養(yǎng)學(xué)生的發(fā)散性思維和舉一反三的能力。例如：胃腸減壓排空胃、腸道的積氣、積液，有利于更好的暴露手術(shù)視野，減少手術(shù)并發(fā)癥。胃腸減壓可以減少全麻時(shí)的誤吸，減輕術(shù)后腹脹、惡心、嘔吐。保留尿管可以避免膀胱過(guò)度充盈而造成的腸管上移，影響手術(shù)視野，可以避免術(shù)后發(fā)生尿潴留。因此在腹腔鏡膽囊切除術(shù)（LC）推行的初期我們幾乎都是遵循常規(guī)安置了胃管、尿管。改良LC所進(jìn)行的術(shù)前準(zhǔn)備是：免去術(shù)前留置胃腸減壓，代之以術(shù)前一天禁食產(chǎn)氣及不易消化的食物，術(shù)前晚進(jìn)適量不產(chǎn)氣流質(zhì)，術(shù)前10～12 h禁食，對(duì)于某些患者(比如有習(xí)慣性便秘者)術(shù)前視情況分別給予口服清潔腸道劑，或開(kāi)塞露塞肛，或清潔灌腸。免去術(shù)前留置尿管，代之以術(shù)前1～2 d進(jìn)行床上排便訓(xùn)練，術(shù)前排空膀胱。
2.3.4演—情景模擬教學(xué)法
實(shí)戰(zhàn)演練，組織學(xué)生角色扮演，教師進(jìn)行指導(dǎo)和點(diǎn)評(píng)，要讓學(xué)生體會(huì)到師生間、同學(xué)間合作的歡愉，使優(yōu)秀生有所得，后進(jìn)生有所獲。例如：對(duì)高血壓病病人術(shù)后出院的健康教育指導(dǎo)，讓“護(hù)士”和“病人”進(jìn)行有關(guān)休息和運(yùn)動(dòng)，情緒調(diào)節(jié)、飲食護(hù)理、藥物療效觀察及病情監(jiān)測(cè)等方面的指導(dǎo)，提出模擬要求，通過(guò)對(duì)角色的塑造和模擬，增強(qiáng)學(xué)生的真實(shí)感和現(xiàn)場(chǎng)感。
模擬練習(xí)的使用：生理驅(qū)動(dòng)型模擬系統(tǒng)它能夠模擬人體真實(shí)的病理生理特征以及臨床實(shí)踐中經(jīng)常遇到的各種病例和救治場(chǎng)景，模型人的各項(xiàng)生理指標(biāo)會(huì)自主發(fā)生相應(yīng)變化。我院護(hù)理實(shí)驗(yàn)中心在利用規(guī)范化培訓(xùn)標(biāo)準(zhǔn)來(lái)培訓(xùn)護(hù)生進(jìn)行“青霉素過(guò)敏性休克救治”的過(guò)程中，采用了一種與國(guó)際接軌的新模式——“簡(jiǎn)短理論講授+分項(xiàng)技術(shù)練習(xí)+綜合模擬演練+錄像分析總結(jié)”，取得了良好的效果。
開(kāi)展床邊教學(xué)或教學(xué)查房和實(shí)習(xí)護(hù)生教學(xué)。學(xué)生10—18人一組，在病房或示教室授課，鍛煉學(xué)生收集整理信息的能力、語(yǔ)言表達(dá)的能力，多媒體課件制作能力，教案書(shū)寫(xiě)能力，全面提高綜合素質(zhì)。
2.3.5 研—研究性教學(xué)法
教學(xué)要從學(xué)生的經(jīng)驗(yàn)和體驗(yàn)出發(fā)，密切知識(shí)與生活之間的聯(lián)系，教師不僅要增加課堂教學(xué)中組織學(xué)生開(kāi)展演講、辯論、表演以及觀看影視、錄象等活動(dòng)成分，而且應(yīng)打開(kāi)校門(mén)，引導(dǎo)學(xué)生走向廣闊的社會(huì)生活，進(jìn)行社會(huì)調(diào)查，參與社會(huì)實(shí)踐，并及時(shí)引導(dǎo)學(xué)生收集資料、舉辦展覽、壁報(bào)等活動(dòng)，安排學(xué)生撰寫(xiě)小論文、調(diào)查報(bào)告，選擇不同研究課題獨(dú)立自主地開(kāi)展研究等。
2.4 優(yōu)化教學(xué)過(guò)程，促進(jìn)師生交流溝通。
教學(xué)活動(dòng)中的教與學(xué)是教育者與受教育者在社會(huì)交往中形成的一種特有的社會(huì)現(xiàn)象，是集約化、高密度的多元結(jié)構(gòu)的溝通關(guān)系，是一種溝通與合作的現(xiàn)象。我教研室充分利用網(wǎng)絡(luò)資源所提供的強(qiáng)大資料庫(kù)和開(kāi)放性軟件系統(tǒng)平臺(tái)，極大地滿足了教師與學(xué)生個(gè)性化、高效性的教育需要，不僅為學(xué)習(xí)者提供很大的交流學(xué)習(xí)機(jī)會(huì)，也為教學(xué)管理提供了多種便利，進(jìn)一步促進(jìn)了護(hù)理教育的發(fā)展。學(xué)生可以通過(guò)向教師發(fā)電子郵件、在網(wǎng)絡(luò)電子論壇（輔導(dǎo)答疑）、QQ等方式與教師進(jìn)行實(shí)時(shí)或非實(shí)時(shí)的交互。
2.5 優(yōu)化考核方式，完善評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)
在教育評(píng)價(jià)上，注重考量學(xué)生的綜合能力。改變單一的閉卷考試方式，探索實(shí)驗(yàn)、口試、現(xiàn)場(chǎng)操作、課題研究等多種考試、考核形式。學(xué)生的課程總評(píng)成績(jī)由討論發(fā)言、論文撰寫(xiě)、社區(qū)實(shí)踐、臨床教學(xué)等多個(gè)環(huán)節(jié)中學(xué)生的態(tài)度、知識(shí)、能力的評(píng)價(jià)和綜合卷面考核來(lái)確定，在成績(jī)中體現(xiàn)對(duì)學(xué)生學(xué)習(xí)過(guò)程的評(píng)價(jià)，進(jìn)一步淡化學(xué)生對(duì)過(guò)分細(xì)化成績(jī)的追求，以充分調(diào)動(dòng)學(xué)生的主動(dòng)性、積極性和創(chuàng)造性。抓好課堂評(píng)估、課程評(píng)估、終末評(píng)估、師資評(píng)估“四個(gè)評(píng)估環(huán)節(jié)”，采取專(zhuān)家督導(dǎo)、同行評(píng)價(jià)、學(xué)生評(píng)價(jià)三者結(jié)合的方法，使評(píng)估更具有規(guī)范性、綜合性、指導(dǎo)性。有老師明確提出要建立考核反饋機(jī)制，建立課后網(wǎng)絡(luò)聯(lián)系方式，加強(qiáng)師生之間的互動(dòng)。如對(duì)階段測(cè)驗(yàn)、大作業(yè)、主題作品要及時(shí)講評(píng)，而且講評(píng)時(shí)要淡化分?jǐn)?shù)，注重實(shí)質(zhì)性評(píng)價(jià)，以能給學(xué)生有效的指導(dǎo)為講評(píng)的宗旨。有效應(yīng)用多次性考核結(jié)果，可隨時(shí)指導(dǎo)學(xué)生改進(jìn)學(xué)習(xí)。如教師能對(duì)多次性考核結(jié)果加以認(rèn)真地反思，必將會(huì)不斷地改進(jìn)教學(xué)，提高教學(xué)水平。
3 結(jié)果與評(píng)價(jià)
下發(fā)問(wèn)卷調(diào)查表，發(fā)放問(wèn)卷共210份，全部收回，有效問(wèn)卷100%。課程結(jié)束時(shí)兩組學(xué)生進(jìn)行理論、實(shí)踐考核比較。
兩組學(xué)生問(wèn)卷調(diào)查情況，見(jiàn)表1
表1 2006級(jí)護(hù)理本科116名學(xué)生對(duì)《外科護(hù)理學(xué)》教學(xué)效果的評(píng)價(jià)結(jié)果
項(xiàng)目
有很大幫助
有較大幫助 沒(méi)有幫助
班級(jí)
06護(hù)本
07護(hù)本
06護(hù)本 07護(hù)本
06護(hù)本 07護(hù)本
（116人)
（94人) （116人) （94人) （116人) （94人)
對(duì)促進(jìn)基礎(chǔ)課與專(zhuān)業(yè)課的銜接
50
54
53
40
13
對(duì)引導(dǎo)理論與臨床問(wèn)題聯(lián)系
40
70
67
24
9
對(duì)規(guī)范操作，提高實(shí)踐效果
53
51
59
40
4
3
對(duì)激發(fā)學(xué)習(xí)興趣
46
52
70
42
對(duì)觀察病情、分析及
46
60
56
31
14
3
處理問(wèn)題能力提高
對(duì)培養(yǎng)學(xué)生團(tuán)隊(duì)合作能力
52
59
59
35
5
對(duì)溝通能力的提高
55
53
59
41
2
對(duì)循證護(hù)理理念、 批
22
50
45
43
49
1
判性思維能力的培養(yǎng)
注:表1顯示95％以上的學(xué)生贊同創(chuàng)新教學(xué)方法。
4 討論
本研究結(jié)果顯示，外科護(hù)理學(xué)教學(xué)中教育方式的創(chuàng)新，得到了大多數(shù)學(xué)生的肯定，促進(jìn)了學(xué)生整體素質(zhì)的發(fā)展。首先，創(chuàng)新型護(hù)理人才的培養(yǎng)以創(chuàng)新素質(zhì)培養(yǎng)為目標(biāo)，注重社會(huì)對(duì)護(hù)士知識(shí)、能力、素質(zhì)要求，著力構(gòu)筑完美的人格教育，加強(qiáng)了護(hù)理學(xué)生專(zhuān)業(yè)責(zé)任感、使命感，更好的服務(wù)社會(huì)。其次，以學(xué)生為主體的現(xiàn)代教學(xué)理念，建立教學(xué)與實(shí)踐的良性循環(huán)互動(dòng)，優(yōu)化課程設(shè)置、優(yōu)化師資結(jié)構(gòu)、優(yōu)化教學(xué)方法和手段、優(yōu)化考核評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)，培養(yǎng)和提升了學(xué)生的綜合素質(zhì)。另外，針對(duì)外科護(hù)理學(xué)教學(xué)過(guò)程中各個(gè)環(huán)節(jié)存在的問(wèn)題和弊端進(jìn)行改革與創(chuàng)新，全面提高外科護(hù)理學(xué)的教育教學(xué)水平和效果。
參 考 文 獻(xiàn)
[1]劉宇，張靜平，葉曼.護(hù)理模式轉(zhuǎn)變下護(hù)理專(zhuān)業(yè)教學(xué)改革的思考[J].現(xiàn)代護(hù)理，2007，7（13）：21.
[2]劉書(shū)銘.構(gòu)建與國(guó)際護(hù)理教育接軌的課程體系[J].衛(wèi)生職業(yè)教育，2003，21（5）：5.
【論文摘要】文章通過(guò)參考國(guó)內(nèi)外藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)研究的進(jìn)展，論述藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)原理的應(yīng)用于醫(yī)院藥事管理的重要性、應(yīng)用現(xiàn)狀、使用當(dāng)中的局限性和需注意的問(wèn)題。以期分析研究藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)在醫(yī)院藥事管理工作中的應(yīng)用。并得出結(jié)論：藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)研究可以提高醫(yī)院藥事管理的水平，但在中國(guó)還有很長(zhǎng)一段路要走。
近年來(lái)，我國(guó)的醫(yī)療費(fèi)用正以每年30%的速度增長(zhǎng)，遠(yuǎn)遠(yuǎn)超出了國(guó)內(nèi)生產(chǎn)總值10%左右的增長(zhǎng)速度，從而嚴(yán)重影響了我國(guó)整體經(jīng)濟(jì)的發(fā)展和人民生活水平的提高。據(jù)調(diào)查，目前我國(guó)許多醫(yī)院的業(yè)務(wù)收入中有50%左右來(lái)源于藥品，醫(yī)院醫(yī)療費(fèi)用偏高已成為當(dāng)今人們最為關(guān)注和政府亟待解決的焦點(diǎn)問(wèn)題之一，因此合理使用藥物，控制藥費(fèi)過(guò)度增長(zhǎng)無(wú)疑成為醫(yī)院管理過(guò)程中的一個(gè)重要課題。
藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)（Pharmacoeconomics，PE）是近一二十年新興的一門(mén)交叉學(xué)科，它是應(yīng)用經(jīng)濟(jì)學(xué)原理、方法和分析技術(shù)評(píng)價(jià)藥物治療方案與其他治療方案（如手術(shù)治療），或不同藥物治療方案間的相對(duì)經(jīng)濟(jì)學(xué)效果，以及對(duì)比不同醫(yī)療或社會(huì)服務(wù)項(xiàng)目所產(chǎn)生的經(jīng)濟(jì)效果的相對(duì)值，促進(jìn)臨床合理用藥，提高藥物資源的配置效率，控制藥品費(fèi)用的增長(zhǎng)，雖然目前我國(guó)大多數(shù)醫(yī)院還沒(méi)有開(kāi)展PE這項(xiàng)工作，應(yīng)該認(rèn)識(shí)到，在醫(yī)療體制改革的形勢(shì)下，PE原理在醫(yī)院管理中將起到越來(lái)越大的作用，運(yùn)用PE研究指導(dǎo)臨床用藥，對(duì)提高醫(yī)院在今后醫(yī)療市場(chǎng)上的競(jìng)爭(zhēng)力也將起積極的作用。
一、藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)原理的應(yīng)用于醫(yī)院藥事管理的重要性
在醫(yī)院管理者和藥學(xué)人員的傳統(tǒng)思維中，藥品的研制、開(kāi)發(fā)和使用首先考慮的是其安全性和有效性，而對(duì)其經(jīng)濟(jì)性則較少顧及，但在醫(yī)療費(fèi)用越來(lái)越成為社會(huì)和家庭沉重的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)的情況下，不得不重新審視過(guò)去的觀點(diǎn)。比如，在醫(yī)院藥事管理中引入PE的概念可在指導(dǎo)臨床合理用藥及提高醫(yī)院醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量的同時(shí)，使醫(yī)院的管理水平得到了很大的提升。
1、提高醫(yī)院醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量
近幾年來(lái)，我國(guó)藥物的總費(fèi)用呈明顯的上升趨勢(shì)，各種規(guī)模的醫(yī)院藥品收入占醫(yī)療業(yè)務(wù)總收入的比例盡管有所下降，但絕對(duì)數(shù)仍呈上升趨勢(shì)。過(guò)去由于我國(guó)的衛(wèi)生補(bǔ)償機(jī)制不合理，普遍存在著以藥養(yǎng)醫(yī)的現(xiàn)象，有些醫(yī)院甚至把藥品收入作為臨床科室的經(jīng)濟(jì)任務(wù)指標(biāo)，造成了不合理用藥。同時(shí)，醫(yī)生的技術(shù)水平和行業(yè)不正之風(fēng)問(wèn)題，臨床醫(yī)生拿藥品“回扣”以及所謂的科研協(xié)作費(fèi)等現(xiàn)象依然存在，其結(jié)果是既增加了病人的痛苦，也增加了病人和社會(huì)的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。
在臨床藥物治療中應(yīng)用PE原理制訂合理的成本-效果處方，可為臨床合理用藥和制定科學(xué)的治療方案提供決策依據(jù)。對(duì)于臨床藥物治療方案的評(píng)價(jià)，只考慮效果，不顧成本消耗是不可取的，只考慮成本，不考慮效果也是無(wú)意義的，關(guān)鍵在于平衡成本與效果，尋求一個(gè)最佳點(diǎn)，也就是說(shuō)用比較少的費(fèi)用達(dá)到較好的治療效果，綜合考慮效果與成本在臨床治療方案評(píng)價(jià)中的作用，使成本—效果分析更加科學(xué)化。天津市南開(kāi)醫(yī)院運(yùn)用PE指導(dǎo)高血壓病人的用藥，根據(jù)成本-效果分析，篩選出適合各種不同高血壓病癥的最佳治療方案，從而提高了療效，降低了臨床不良反應(yīng)的發(fā)生率，也減輕了病人和社會(huì)的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，起到了較好的經(jīng)濟(jì)效益和社會(huì)效應(yīng)。南京醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院運(yùn)用PE原理對(duì)3種治療社區(qū)獲得性肺炎的方案進(jìn)行決策樹(shù)分析，也得到了最佳治療方案。
另外，對(duì)于藥物血藥濃度的監(jiān)測(cè)也是必不可少的，由于個(gè)體差異，一部分藥物的常用劑量，對(duì)某些患者療效甚微乃至無(wú)效，而對(duì)另一些患者則可能產(chǎn)生嚴(yán)重的不良反應(yīng)甚至中毒。有時(shí)標(biāo)準(zhǔn)給藥劑量對(duì)一些病人不能產(chǎn)生足夠的藥效，以致被認(rèn)為該藥無(wú)效，而另一些人在治療中發(fā)生嚴(yán)重不良反應(yīng)，又被認(rèn)為是劑量過(guò)高所致。因此，進(jìn)行藥物血藥濃度監(jiān)測(cè)，制定個(gè)體化給藥方案，可充分發(fā)揮藥物的藥理作用，減少不良反應(yīng)，提高藥物治療的價(jià)值效應(yīng)。這樣即可節(jié)約相關(guān)費(fèi)用，又可使藥物的安全性、有效性和經(jīng)濟(jì)性充分地融合在一起，使藥物發(fā)揮其最大的經(jīng)濟(jì)效益和社會(huì)效益，為廣大患者服務(wù)。
2、提高醫(yī)院藥事管理水平
以前，由于缺少客觀性控制規(guī)范（如本院的基本用藥范圍），許多醫(yī)院的藥品應(yīng)用都存在盲目性，藥品布局隨意性大。醫(yī)院在進(jìn)貨時(shí)可能更多的是考慮利潤(rùn)而忽視了藥物治療的成本；貴重藥，大處方不合理地運(yùn)用增加了患者的負(fù)擔(dān)的同時(shí)醫(yī)院還要負(fù)擔(dān)可能發(fā)生的毒副作用。要制定科學(xué)的規(guī)定，依據(jù)是藥物的安全性、有效性和經(jīng)濟(jì)性。將PE引入到醫(yī)院藥事管理中后，可以使這種盲目性、隨意性改變，幫助醫(yī)院建立適合本院的客觀性控制規(guī)范，從而大大提高醫(yī)院的藥事管理水平。
二、藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)在醫(yī)院藥事管理中的應(yīng)用現(xiàn)狀
醫(yī)院藥事管理仍然沿襲了計(jì)劃經(jīng)濟(jì)體制下的計(jì)劃、采購(gòu)與供應(yīng)職能。受計(jì)劃經(jīng)濟(jì)思想意識(shí)的影響，存在著“管、產(chǎn)、供、購(gòu)的四平八穩(wěn)、旱澇保收、唯我獨(dú)尊”的思想，形成只重采購(gòu)、供應(yīng)、調(diào)配，而輕實(shí)際效益、整體效益、科研協(xié)作、臨床藥學(xué)，這種“半市場(chǎng)”的模式，不能適應(yīng)醫(yī)藥改革的市場(chǎng)競(jìng)爭(zhēng)機(jī)制，更無(wú)法適應(yīng)入世后醫(yī)藥行業(yè)調(diào)整的沖擊和壓力。在市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)條件下，醫(yī)院自由創(chuàng)收、靠醫(yī)囑與處方強(qiáng)行推銷(xiāo)藥品的日子不會(huì)長(zhǎng)期存在下去，醫(yī)院藥事的被動(dòng)型管理及“供應(yīng)保障型”的高價(jià)格、高風(fēng)險(xiǎn)等狀況都將改變。醫(yī)院高投入-醫(yī)療高成本-病人高費(fèi)用-醫(yī)院高收益-增長(zhǎng)速度快的這條表面閃光實(shí)際扭曲的鏈條被打破了。隨著我國(guó)社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)制度的健全，醫(yī)藥費(fèi)用的支付將由公共支付為主向公共支付與個(gè)人支付和社會(huì)保險(xiǎn)公司支付的共同支付模式轉(zhuǎn)變，人們的醫(yī)藥支付費(fèi)用意識(shí)將得到增強(qiáng)，而醫(yī)療市場(chǎng)的競(jìng)爭(zhēng)又使得醫(yī)院必須在價(jià)格競(jìng)爭(zhēng)上形成自己的優(yōu)勢(shì)，因此，如何真正做到以比較低廉的費(fèi)用提供比較優(yōu)質(zhì)的服務(wù)將成為醫(yī)療服務(wù)的重要策略之一，醫(yī)院管理者和藥劑人員不僅要有藥品質(zhì)量意識(shí)，同時(shí)還要有藥品費(fèi)用意識(shí)。
目前我國(guó)許多省市為了控制醫(yī)療費(fèi)用的迅速上漲，實(shí)行“總量控制、結(jié)構(gòu)調(diào)整”的政策。對(duì)醫(yī)院的藥品使用提出了新的要求，要求醫(yī)院盡可能使用療效好、價(jià)格低的藥物，即使用成本-效果較好的藥物，并將其納入醫(yī)院的用藥目錄中，以便使藥物費(fèi)用的增長(zhǎng)幅度控制在政策規(guī)定的范圍內(nèi)。藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)的研究結(jié)果促使醫(yī)院將那些成本效果好的藥物遴選到醫(yī)院的用藥目錄中；與此同時(shí)，醫(yī)院用藥目錄的制訂也規(guī)范了醫(yī)生的用藥行為，大大減少了不合理用藥的現(xiàn)象的發(fā)生率。同時(shí)結(jié)合藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)原理，藥事委員會(huì)對(duì)價(jià)格昂貴、療效一般、副作用大的藥品，實(shí)行淘汰制；對(duì)療效確切、價(jià)廉、副作用較小的藥品，優(yōu)先鼓勵(lì)使用；為實(shí)行醫(yī)院處方管理，處方點(diǎn)評(píng)、藥效評(píng)價(jià)等提供了依據(jù)，防止大處方、濫用藥等，進(jìn)一步規(guī)范了藥品采購(gòu)、使用的行為準(zhǔn)則。
三、將藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)原理運(yùn)用于醫(yī)院藥事管理時(shí)的局限性和需注意的問(wèn)題
雖然藥物經(jīng)濟(jì)評(píng)價(jià)已被廣泛地開(kāi)展和運(yùn)用，但我們也應(yīng)該清楚地認(rèn)識(shí)到其存在著一定的局限性。
1、療效問(wèn)題
在研究設(shè)計(jì)中選擇不同的病人，或不同的療效標(biāo)準(zhǔn)都將會(huì)對(duì)研究結(jié)果產(chǎn)生較大的影響，那么在臨床使用中的療效就得不到根本的保證，所以首先要對(duì)各種不同的病癥制訂一個(gè)科學(xué)的療效標(biāo)準(zhǔn)，然后在科學(xué)辨證的同時(shí)要按照藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)的原理施與適合的救治方法。
2、數(shù)據(jù)可靠性
由于較難獲取成本數(shù)據(jù)，實(shí)際成本、間接成本和無(wú)形成本較難測(cè)量，所以在實(shí)際研究中進(jìn)行成本測(cè)算時(shí)，一般都用醫(yī)療費(fèi)用和藥品費(fèi)用來(lái)代替成本，這種選擇可能會(huì)給研究結(jié)果帶來(lái)一定的偏差，所以在實(shí)際操作過(guò)程中理論結(jié)合實(shí)際，使藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)原理能起到實(shí)質(zhì)性的作用。
3、研究角度單一
研究表明，藥物經(jīng)濟(jì)評(píng)價(jià)應(yīng)從廣泛的社會(huì)角度進(jìn)行，但由于醫(yī)保、醫(yī)險(xiǎn)、藥廠更多的是考慮自己的利益，都以其自身的角度來(lái)進(jìn)行藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)研究，因此藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)也在一定程度上缺乏一定的可信性。
4、個(gè)體差異性
各種病癥雖一致，但由于不同病人體質(zhì)等因素的不確定性，這也使得藥物經(jīng)濟(jì)評(píng)價(jià)的結(jié)果具有一定的不可避免的差異，有時(shí)甚至出現(xiàn)一些不具備成本-效益的情況，所以評(píng)價(jià)的結(jié)果，個(gè)人不能代表群體，評(píng)價(jià)的時(shí)限性、地區(qū)性不能代表全國(guó)、全球。
四、對(duì)藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)原理在醫(yī)院藥事管理中應(yīng)用的展望
我們將藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)應(yīng)用到醫(yī)院的藥事管理，其實(shí)質(zhì)就是提高藥品的效用，即以最小的藥品支付獲得最好的醫(yī)療效果。而這并不是少開(kāi)藥或者開(kāi)便宜藥就能解決的，它需要臨床和管理等各個(gè)環(huán)節(jié)的密切配合。因此，醫(yī)院的管理者和藥事人員一定要?jiǎng)?chuàng)新思維，不斷拓展醫(yī)院藥事管理空間，讓藥事管理活動(dòng)滲透到醫(yī)療服務(wù)中應(yīng)該滲透到的環(huán)節(jié)。藥師要參與臨床醫(yī)師治療方案的制定，保證病人用藥安全、有效合理；探索建立臨床用藥指導(dǎo)或咨詢師制度，藥師直接面對(duì)病人，進(jìn)行藥品療效、服用方法和各種副作用與禁忌的指導(dǎo)；建立藥學(xué)情報(bào)網(wǎng)，交流信息，既為臨床提供藥學(xué)資料，又不斷從臨床獲得信息，增強(qiáng)醫(yī)、藥、護(hù)、患之間的整體聯(lián)系；開(kāi)展藥物監(jiān)測(cè)，通過(guò)藥物濃度測(cè)定，應(yīng)用藥物動(dòng)力學(xué)原理及微機(jī)處理系統(tǒng)，針對(duì)不同病人實(shí)施個(gè)性化給藥治療；進(jìn)行藥物的經(jīng)濟(jì)學(xué)分析與評(píng)價(jià)以及藥物之間的配合使用研究等。
在美國(guó)，醫(yī)院用藥目錄的制訂及醫(yī)生用藥均有非常嚴(yán)格的程序，往往需要經(jīng)過(guò)全國(guó)性的抽樣調(diào)查，以了解藥物的社會(huì)經(jīng)濟(jì)價(jià)值，包括臨床有效性、安全性、治療費(fèi)用、費(fèi)用及效用、生命質(zhì)量等，這也給我們的醫(yī)院管理帶來(lái)的很多啟發(fā)和可以借鑒的東西。
人民群眾對(duì)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的需求變化和現(xiàn)代醫(yī)院的不斷發(fā)展，對(duì)我們的藥事工作提出了更多新的要求，在醫(yī)院的藥物使用中，僅僅重視其安全性和有效性是遠(yuǎn)遠(yuǎn)不夠的，還必要考慮其經(jīng)濟(jì)性以及對(duì)病人生活質(zhì)量的改善與提高。所以藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)原理在醫(yī)院藥事管理等方面的應(yīng)用將會(huì)越來(lái)越廣泛。
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【關(guān)鍵詞】 心理護(hù)理；醫(yī)學(xué)模式；心理健康；母嬰安全；護(hù)患關(guān)系
文章編號(hào)：1004-7484（2013）-10-5691-02
1 產(chǎn)科心理護(hù)理的相關(guān)概要
1.1 產(chǎn)科心理護(hù)理的基本內(nèi)涵 心理護(hù)理是現(xiàn)代醫(yī)學(xué)模式轉(zhuǎn)變中發(fā)展起來(lái)的應(yīng)用學(xué)科，傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)模式奠定在純生物學(xué)基礎(chǔ)之上，現(xiàn)代醫(yī)學(xué)模式提出了生物―心理―社會(huì)醫(yī)學(xué)模式，明確了患者心理社會(huì)因素在醫(yī)學(xué)體系中應(yīng)有的位置，強(qiáng)化了醫(yī)學(xué)領(lǐng)域與心理學(xué)的互補(bǔ)作用，為心理學(xué)參與醫(yī)學(xué)實(shí)踐提供了可能。產(chǎn)科心理護(hù)理是產(chǎn)科護(hù)理的重要組成部分，是指在產(chǎn)科護(hù)理的過(guò)程中，護(hù)理人員以孕產(chǎn)婦為中心，基于心理學(xué)理論依據(jù)，通過(guò)愉悅的情緒、和善的言語(yǔ)、真誠(chéng)的態(tài)度、科學(xué)的知識(shí)等各種途徑對(duì)孕產(chǎn)婦施以積極影響，改善孕產(chǎn)婦的心理健康狀況，滿足其心理需求，從而實(shí)現(xiàn)理想的護(hù)理目的，獲得孕產(chǎn)婦心理與生理的最佳配合。
1.2 產(chǎn)科心理護(hù)理的主要原則 產(chǎn)科心理護(hù)理的主要原則，一是交往的原則，即護(hù)理人員在對(duì)孕產(chǎn)婦實(shí)施心理護(hù)理時(shí)必須遵循社會(huì)交往禮儀，良好的醫(yī)患關(guān)系以人際關(guān)系為基礎(chǔ)，護(hù)理人員的禮貌儀容應(yīng)體現(xiàn)社會(huì)人際交往環(huán)境中約定俗成的文化與道德規(guī)范。二是啟迪的原則，即護(hù)理人員應(yīng)通過(guò)專(zhuān)業(yè)的醫(yī)學(xué)知識(shí)糾正孕產(chǎn)婦的錯(cuò)誤觀念，提升孕產(chǎn)婦的醫(yī)學(xué)認(rèn)知水平，促使孕產(chǎn)婦的積極配合。三是針對(duì)性的原則，即護(hù)理人員不應(yīng)拘泥于統(tǒng)一的護(hù)理模式，在實(shí)際護(hù)理過(guò)程中，護(hù)理人員面對(duì)的孕產(chǎn)婦情況千差萬(wàn)別，護(hù)理方式應(yīng)具有個(gè)體針對(duì)性，采取因人而異的護(hù)理方案。
1.3 影響產(chǎn)科心理護(hù)理的重要因素 影響產(chǎn)科心理護(hù)理的主要因素有護(hù)理人員的心理品質(zhì)修養(yǎng)因素、護(hù)理人員與孕產(chǎn)婦信息需求的差異性因素、孕產(chǎn)婦的心理狀況因素。首先，產(chǎn)科心理護(hù)理依靠護(hù)理人員的思想信念與意志力量發(fā)揮作用，護(hù)理人員的心理品質(zhì)修養(yǎng)是孕產(chǎn)婦安全感與信賴(lài)感的源泉。其次，在產(chǎn)科臨床上，孕產(chǎn)與護(hù)理人員都需要掌握相關(guān)信息，信息溝通成為心理護(hù)理的主要內(nèi)容，有效的信息傳遞既能使護(hù)理人員了解孕產(chǎn)婦的心理需要，又能消除孕產(chǎn)婦的心理疑慮，促使其對(duì)護(hù)理工作的行為順從，不良的信息溝通則剛好相反。再次，孕產(chǎn)婦的心理狀況受到職業(yè)、家庭、心理素質(zhì)、身體條件、思想觀念、知識(shí)文化層次等多方面影響，具有高度的復(fù)雜性特征，有效的心理干預(yù)有賴(lài)于護(hù)理人員的豐富經(jīng)驗(yàn)與扎實(shí)的護(hù)理技巧。
2 心理護(hù)理在產(chǎn)科護(hù)理中的必要性
2.1 解除產(chǎn)婦不良心理情緒的影響 產(chǎn)婦妊娠分娩是一種自然的正常的生物學(xué)過(guò)程，然而其強(qiáng)烈的生理、情感體驗(yàn)，以及伴隨著角色轉(zhuǎn)變而來(lái)的社會(huì)、經(jīng)濟(jì)與家庭壓力卻致使孕產(chǎn)婦在懷孕、分娩與產(chǎn)后過(guò)程中發(fā)生各種心理與情緒波動(dòng)，出現(xiàn)諸如失眠、憂郁、焦慮、恐慌等影響產(chǎn)婦順利分娩的不良精神狀況。在這一特殊時(shí)期，產(chǎn)科心理護(hù)理致力于運(yùn)用心理學(xué)知識(shí)對(duì)孕產(chǎn)婦進(jìn)行科普宣教，促使正確的知識(shí)認(rèn)知改善孕婦因?yàn)樯碜兓a(chǎn)生的心理問(wèn)題，特別是對(duì)于具有產(chǎn)科并發(fā)癥的患者，消除其不良情緒，確保孕產(chǎn)婦手術(shù)順利，保障孕產(chǎn)婦人身安全健康具有重要意義。
2.2 促進(jìn)產(chǎn)婦對(duì)住院環(huán)境的適應(yīng)性 孕產(chǎn)婦一般在分娩之前便會(huì)住進(jìn)醫(yī)院，生活環(huán)境的變化對(duì)孕產(chǎn)婦的心理與情緒影響顯著。一方面，孕產(chǎn)婦需要自覺(jué)遵守醫(yī)院規(guī)章制度，對(duì)于年輕的孕產(chǎn)婦來(lái)講，限制性的條款章程讓她們感覺(jué)到自由的剝奪，容易產(chǎn)生對(duì)立情緒，情緒控制能力較弱的孕產(chǎn)婦，甚至?xí)霈F(xiàn)和同房病友以及護(hù)理人員鬧意見(jiàn)的情況。另一方面，住院環(huán)境的布局、環(huán)境的安靜美化、物品器械的配備會(huì)影響孕產(chǎn)婦的安全體驗(yàn)，比如讓孕婦目睹搶救場(chǎng)面，或者其他產(chǎn)婦的哭喊聲等等會(huì)嚴(yán)重干擾孕產(chǎn)婦心境的安定。產(chǎn)科心理護(hù)理是一種認(rèn)識(shí)行為干預(yù)，及時(shí)發(fā)現(xiàn)與處理孕產(chǎn)婦異常情況，通過(guò)親切的交談，針對(duì)性的講解與答疑，消除孕產(chǎn)婦的心理障礙，建立基于醫(yī)院環(huán)境的參與型的護(hù)患交往模式，促進(jìn)產(chǎn)婦對(duì)醫(yī)院環(huán)境的適應(yīng)性。
2.3 構(gòu)建以人為本的和諧護(hù)患關(guān)系 醫(yī)學(xué)觀念的轉(zhuǎn)變以及醫(yī)學(xué)技術(shù)的發(fā)展，對(duì)產(chǎn)科孕產(chǎn)婦的護(hù)理工作提出了更高要求，即掌握孕產(chǎn)婦心理特點(diǎn)，將以人為主的護(hù)理理念貫徹始終。現(xiàn)代心理護(hù)理即是發(fā)揚(yáng)文明社會(huì)的人文關(guān)懷精神，將珍視人的存在價(jià)值與意義落實(shí)在具體的護(hù)理工作中。產(chǎn)科心理護(hù)理的內(nèi)容，一是要求護(hù)理人員掌握熟練的護(hù)理技巧，規(guī)范言行舉止，尊重孕產(chǎn)婦的差異化需求；二是重視護(hù)患溝通，通過(guò)良性的信息傳遞實(shí)現(xiàn)情感交流，化解孕產(chǎn)婦的疑惑與不滿；三是致力于消除孕產(chǎn)婦的心理緊張與情緒困擾，促使科學(xué)的指導(dǎo)幫助孕產(chǎn)婦保持平和樂(lè)觀的心態(tài)，給予孕產(chǎn)婦精神支持與安慰。因此，產(chǎn)科心理護(hù)理以孕產(chǎn)婦需求為中心，具有人性化護(hù)理特征，有助于構(gòu)建以人為本的和諧醫(yī)患關(guān)系。
3 初產(chǎn)婦心理健康狀況分析
3.1 妊娠期的產(chǎn)婦心理健康狀況 妊娠期是指產(chǎn)婦受孕后至分娩前的生理時(shí)期，可稱(chēng)為懷孕期。這個(gè)時(shí)期產(chǎn)婦承受著正常的妊娠期疼痛，比如缺鈣的孕產(chǎn)婦會(huì)出現(xiàn)腿部痙攣，肝區(qū)或背部脊椎疼痛；孕后的脊柱骨骼變化與妊娠高血壓綜合征使孕婦產(chǎn)生手臂與頭部疼痛現(xiàn)象，由于子宮后傾或盆腔充血致使盆骨具有牽引痛與下墜感等等。與此同時(shí)，孕產(chǎn)婦體重大幅度上升，身材走形，使孕產(chǎn)婦呈現(xiàn)出與以往完全不同的面貌形象。因此，孕產(chǎn)婦在心理上既有一種體現(xiàn)女性價(jià)值的自豪與興奮感，也有一種伴隨著身體機(jī)能的劇烈反應(yīng)，尤其是疼痛反應(yīng)帶來(lái)的心理恐慌。前者孕育生命的自豪感使孕婦的情感體驗(yàn)更自覺(jué)更強(qiáng)烈，更加渴望獲得他人的認(rèn)同、關(guān)心與尊重，不希望被忽視，依賴(lài)性強(qiáng)，自尊心上升，有些孕產(chǎn)婦會(huì)表現(xiàn)出自我中心特征。后者疼痛癥候群卻使孕產(chǎn)婦產(chǎn)生一系列負(fù)面情緒，加劇對(duì)分娩的恐懼感，越是迫近分娩期，心理焦急與憂慮越嚴(yán)重，情緒波動(dòng)越明顯。
3.2 分娩期的產(chǎn)婦心理健康狀況 分娩期是嬰兒脫離母體，作為新的個(gè)體存在的時(shí)期。產(chǎn)婦在分娩的那天，作為分娩的信號(hào)，身體反應(yīng)達(dá)到最，表現(xiàn)為心跳加快、身體燥熱、骨盆與小腹拉扯疼痛、陰道與膀胱出現(xiàn)壓迫感、子宮口有液體流出、身體維持著持續(xù)的陣痛感。這時(shí)候耐受性差的孕婦會(huì)大喊大叫，極度欠缺安全感，心理恐懼達(dá)到最大化，一些產(chǎn)婦由于精神高度緊張，情緒焦躁難耐，急切盼望盡早結(jié)束分娩。當(dāng)進(jìn)入第二、三產(chǎn)程后，產(chǎn)婦必須配合宮縮用力，精神因素對(duì)產(chǎn)力以及軟產(chǎn)道的影響甚大，產(chǎn)婦心情焦慮，起伏不定會(huì)使精力疲憊，宮縮無(wú)力，嚴(yán)重的甚至造成滯產(chǎn)與流產(chǎn)。
3.3 產(chǎn)褥期的產(chǎn)婦心理健康狀況 產(chǎn)褥期是產(chǎn)婦分娩以后直到恢復(fù)孕前狀態(tài)的時(shí)期，民間俗稱(chēng)坐月子，是胎兒脫離產(chǎn)婦身體后，生殖器官與心理的調(diào)適復(fù)原時(shí)期，通常需要6到8周時(shí)間。在這一時(shí)期，產(chǎn)婦的各個(gè)器官系統(tǒng)都發(fā)生了生理性變化，比如子宮、陰道與外陰、盆地等生殖系統(tǒng)的變化；的變化與哺乳；血液與循環(huán)系統(tǒng)的變化等等，因此產(chǎn)褥期產(chǎn)婦的初為人母的喜悅與照料新生兒的緊張，以及身體的不適應(yīng)互相交織，產(chǎn)婦表現(xiàn)為時(shí)而情緒高漲，時(shí)而無(wú)所適從，其心理處于不穩(wěn)定狀態(tài)。性格樂(lè)觀積極的產(chǎn)婦情緒高漲，表現(xiàn)為對(duì)各種產(chǎn)后保健、母嬰健康信息的熱切關(guān)注，期望獲得護(hù)理人員的指導(dǎo)，而一些性格內(nèi)向、保守的產(chǎn)婦依賴(lài)性與被動(dòng)性強(qiáng)，信心不足，其中一部分缺乏家庭關(guān)懷，情感脆弱的產(chǎn)婦會(huì)進(jìn)一步形成哭泣、煩悶、焦慮等精神障礙，容易導(dǎo)致產(chǎn)后憂郁綜合征。
4 心理護(hù)理在產(chǎn)科護(hù)理中的應(yīng)用策略
4.1 妊娠期產(chǎn)婦的心理護(hù)理策略 針對(duì)妊娠期產(chǎn)婦的心理護(hù)理，護(hù)理人員應(yīng)在言行上體現(xiàn)對(duì)產(chǎn)婦的尊重，并在情感上支持與鼓勵(lì)產(chǎn)婦。一方面，妊娠期婦女因?yàn)樵杏淖院栏锌释@得他人的認(rèn)同與關(guān)心，期待被重視，自尊心強(qiáng)烈，因此護(hù)理人員對(duì)待新產(chǎn)婦入院應(yīng)熱情接待，態(tài)度溫和有禮，響應(yīng)產(chǎn)婦需求迅速并富有耐心，特別是針對(duì)一些具有自我中心意識(shí)的產(chǎn)婦，應(yīng)始終有禮有節(jié)，以得體的舉止、熟練的技巧展現(xiàn)應(yīng)有的自信。另一方面，面對(duì)疼痛癥候群給孕產(chǎn)婦帶來(lái)的一系列負(fù)面情緒，護(hù)理人員需積極了解孕產(chǎn)婦的心理活動(dòng)，向產(chǎn)婦傳授正確的醫(yī)學(xué)知識(shí)，消除產(chǎn)婦因?yàn)榻?jīng)驗(yàn)與知識(shí)缺乏造成的心理恐懼與焦慮，通過(guò)情感撫慰獲得孕產(chǎn)婦的信任，并配合心理暗示療法，幫助孕產(chǎn)婦建立必勝的信念。
4.2 分娩期產(chǎn)婦的心理護(hù)理策略 針對(duì)分娩期產(chǎn)婦的心理護(hù)理，護(hù)理人員應(yīng)有針對(duì)性的對(duì)產(chǎn)婦加以心理疏導(dǎo)與技巧性溝通。分娩期的產(chǎn)婦由于身體的強(qiáng)烈反應(yīng)，極度欠缺安全感，精神高度緊張，心理恐慌最大化，情緒焦躁難耐，這時(shí)候護(hù)理人員應(yīng)引導(dǎo)產(chǎn)婦調(diào)整呼吸，放松精神，正確運(yùn)用腹壓，通過(guò)具有正面鼓勵(lì)能量的語(yǔ)言溝通減輕孕婦大腦皮層的疼痛信號(hào)，促使產(chǎn)婦注意力集中，調(diào)動(dòng)產(chǎn)婦分娩的主觀能力性。對(duì)于耐受性差的產(chǎn)婦，護(hù)理人員應(yīng)多鼓勵(lì)、多巡視、多安慰，要求產(chǎn)婦及時(shí)反應(yīng)自己的不適，并將積極的信息反饋給產(chǎn)婦，必要時(shí)應(yīng)采取肢體語(yǔ)言，比如輕輕觸摸產(chǎn)婦腹部，穩(wěn)定產(chǎn)婦情緒。
4.3 產(chǎn)褥期產(chǎn)婦的心理護(hù)理策略 針對(duì)產(chǎn)褥期產(chǎn)婦的心理護(hù)理，護(hù)理人員應(yīng)提供科學(xué)的母嬰保健指導(dǎo)與豐富的心理護(hù)理活動(dòng)。產(chǎn)褥期的產(chǎn)婦經(jīng)歷了分娩，既表現(xiàn)出初為人母的高漲情緒，又表現(xiàn)出對(duì)照顧新生兒的無(wú)所適從，同時(shí)伴隨著對(duì)身體生理性變化的不適應(yīng)。因此，護(hù)理人員除了真誠(chéng)的向產(chǎn)婦表達(dá)祝賀以外，還應(yīng)提婦科學(xué)的母嬰保健知識(shí)，比如產(chǎn)后鍛煉技巧、健康自檢方法、產(chǎn)后用藥事項(xiàng)、產(chǎn)后美體方案、母乳喂養(yǎng)知識(shí)等等。另外，開(kāi)展豐富的心理護(hù)理活動(dòng)，比如組建心理護(hù)理小組，進(jìn)行針對(duì)性的心理健康教育講解，發(fā)放健康教育手冊(cè)，播放相關(guān)錄像，為孕產(chǎn)婦創(chuàng)造集體交流環(huán)境等等，都能更快的消除孕婦產(chǎn)后憂郁，特別是對(duì)于性格內(nèi)向的產(chǎn)婦，推動(dòng)她們的參與積極性能有效幫助她們開(kāi)放心胸，盡快融入新生活。
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【關(guān)鍵詞】結(jié)腸途徑治療儀
【摘要】目的：探討結(jié)腸途徑治療儀治療便秘防止復(fù)發(fā)的護(hù)理要點(diǎn)。方法：對(duì)82例采用結(jié)腸途徑治療儀治療便秘的患者，分為兩組。治療組常規(guī)護(hù)理，觀察組加入健康教育。結(jié)果：所有病例都有癥狀改善，三個(gè)月后隨防，治療組有19人復(fù)發(fā)便秘，觀察組有一人。結(jié)論：結(jié)腸途徑治療儀配合護(hù)理操作，治療便秘效果好。而有效的健康教育是治療后，防止便秘復(fù)發(fā)的關(guān)鍵。
【關(guān)鍵詞】結(jié)腸途徑治療儀便秘復(fù)發(fā)護(hù)理
結(jié)腸途徑治療儀可通過(guò)結(jié)腸這一途徑，清除腸腔內(nèi)的有毒物質(zhì)和致病菌，促進(jìn)腸蠕動(dòng)，可使異常的腸蠕動(dòng)恢復(fù)正常。我院近些年來(lái)，用該儀器配合護(hù)理治療便秘，獲得了滿意的效果?，F(xiàn)報(bào)道如下。
1臨床資料
本文共收集經(jīng)結(jié)腸途徑治療的門(mén)診病人82例，其中男40例、女42例，年齡16歲～82歲，病程15天至6年。本組患者除了便秘外，沒(méi)有其它器質(zhì)性疾病，但均曾使用潤(rùn)腸通便中藥和果導(dǎo)開(kāi)塞露等藥物治療而無(wú)效。隨機(jī)分為兩組：治療組40例，照常規(guī)操作。觀察組42例，常規(guī)操作時(shí)予健康教育。
2治療組常規(guī)操作方法和護(hù)理
2.1常規(guī)操作方法采用低位注液法，嚴(yán)格掌握適應(yīng)證及禁忌證，認(rèn)真執(zhí)行操作規(guī)程。儀器是順德康宇達(dá)醫(yī)療器械公司生產(chǎn)的KYD-238B型結(jié)腸途徑治療機(jī)及配套一次性導(dǎo)管為患者進(jìn)行大腸水療。開(kāi)機(jī)前，將入水管連接治療機(jī)入水口。排泄管連接排污管道。設(shè)置各項(xiàng)操作指標(biāo)：一般時(shí)間30～40分鐘，壓力2～9KPa。溫度36～37℃流量40L/h。操作前，囑患者先排空小便，換好一次性衣褲，左側(cè)臥位。治療者戴指套為患者作肛檢，并以凡士林。將一次性導(dǎo)管涂凡士林，以順時(shí)針?lè)较蛐D(zhuǎn)將肛管緩慢插入患者，將水灌入患者的結(jié)腸內(nèi)。當(dāng)患者有便意時(shí)，將患者結(jié)腸內(nèi)的水通過(guò)排污管排出。當(dāng)排污管內(nèi)只有緩慢的清水排出或患者感到腸內(nèi)已沒(méi)有水和壓力時(shí)，再充灌，重復(fù)進(jìn)行。五天治療一次，三次為一療程。
2.2常規(guī)護(hù)理
2.2.1詢問(wèn)病史及體格檢查在第一次結(jié)腸途徑治療前，要詳細(xì)詢問(wèn)患者病史，進(jìn)行體格檢查，如體溫脈搏血壓心肺功能。局部的檢查，包括望診和指診。結(jié)腸途徑治療有一定的禁忌。如嚴(yán)重的心臟病，嚴(yán)重的高血壓病，動(dòng)脈瘤，嚴(yán)重貧血，肛裂，大腸癌，妊娠，肝硬化，腸手術(shù)后，腎功能不全等，都是不能用此儀器操作的。
2.2.2心理護(hù)理和音樂(lè)播放治療時(shí)，可全程播放輕松愉快的音樂(lè)。同時(shí)向患者介紹結(jié)腸途徑治療的常識(shí)，治療時(shí)的感覺(jué)，配合的方法，所需的時(shí)間等。使患者有充分的思想準(zhǔn)備和穩(wěn)定情緒。本科室所有操作的醫(yī)護(hù)人員都曾接受過(guò)結(jié)腸途徑治療，能以自己的切身體會(huì)與患者進(jìn)行交流，溝通，解答疑問(wèn)。并及時(shí)解除患者不適。因?yàn)榛颊呔o張，煩躁會(huì)使腸壁收縮，腸腔變窄，給治療帶來(lái)困難。因此，要讓患者在輕松的環(huán)境中接受治療。
2.2.3病情觀察在治療過(guò)程中嚴(yán)密觀察患者的面色，脈搏，排泄物的性質(zhì)和量。同時(shí)注意有無(wú)腹痛等情況。一旦出現(xiàn)腸壁收縮，病人腹痛劇烈，臍周隆起明顯。就讓患者閉眼，操作者一手放于患者的腹部，讓患者做深呼吸運(yùn)動(dòng)。使其迅速安靜下來(lái)。在沖灌過(guò)程，注意觀察水溫，壓力，流速的變化。壓力安超過(guò)11KPa時(shí)，治療儀會(huì)自動(dòng)停機(jī)避免引起腸穿孔
2.2.4腹部按摩在整個(gè)治療過(guò)程中，按摩是相當(dāng)重要的。因?yàn)楸忝厥侵概疟愦螖?shù)減少，排便困難或排不盡感，糞便干結(jié)堅(jiān)硬[1]一邊治療，一邊按摩，一方面對(duì)患者是一種安慰，可穩(wěn)定其情緒。另一方面可以刺激腸蠕動(dòng)，使清水更快稀釋干硬的大便。便于大便順利地排出體外。具體方法：在水進(jìn)入腸道之前，先用手掌對(duì)整個(gè)腸道進(jìn)行從左到右，再?gòu)挠业阶?，幾個(gè)來(lái)回的按摩，為治療作好準(zhǔn)備。當(dāng)水剛進(jìn)入腸道時(shí)，按摩的區(qū)域以乙狀結(jié)腸為主，在進(jìn)水狀態(tài)時(shí)，按摩方向應(yīng)順著進(jìn)水的方向逆時(shí)針輕按摩。在排水狀態(tài)時(shí)，按摩的方向應(yīng)順排水的方向順時(shí)針稍重按摩。且隨著腸的走行，按摩逐漸向橫結(jié)腸，升結(jié)腸慢移。按摩要根據(jù)具體情況作相應(yīng)的調(diào)整。如肥胖者按摩時(shí)用力重一些，消瘦者按摩時(shí)用力稍輕。糞便排出較多時(shí)，用力輕。糞便排出較少時(shí)，用力稍重等。
3觀察組常規(guī)操作時(shí)予健康教育
3.1養(yǎng)成良好的排便習(xí)慣對(duì)患者做好解釋工作，告之其有規(guī)律的生活及養(yǎng)成良好的排便習(xí)慣的重要性，叮囑患者盡可能在每日早晨起床后及時(shí)排便，因?yàn)樵绯恳滓鹞辅D―結(jié)腸反射，此時(shí)訓(xùn)練排便，容易建立條件反射。有時(shí)即使無(wú)便意，也應(yīng)每日定時(shí)去廁所蹲10～20分鐘，日久便可建立定時(shí)排便的習(xí)慣。同時(shí)注意告訴患者平時(shí)有便意時(shí)不能克制和忍耐
3.2保證足夠的水分每天清晨飲一杯溫開(kāi)水，攝入充足的水分，能達(dá)到軟件糞便的目的，收到較好的預(yù)防便秘的效果。清晨飲水不僅可以清除腸道內(nèi)殘留的毒素，而且還能刺激胃結(jié)腸反射而達(dá)到排便的目的。特別囑咐患者飲水要定時(shí)定量，不要等到感覺(jué)口渴時(shí)才喝水：在炎熱的盛夏，每天至少保證水的攝取量達(dá)2000ml，以腸道，有利于排便。
3.3攝取充足的食物纖維建立合理食譜，調(diào)整飲食習(xí)慣，在飲食中增加纖維量，纖維素有親水性，能吸收水分，使食物殘?jiān)蛎洸⑿纬赡z，在腸內(nèi)推進(jìn)；殘?jiān)艽碳つc蠕動(dòng)，促進(jìn)排便。所以患者的飲食中應(yīng)含有足量的纖維素。如韭菜、芹菜、絲瓜、藕、葡萄、李子、香蕉、西紅柿等。對(duì)既往有便秘史的病員，加用蜜糖泡水飲用，或以黑芝麻、杏子仁、胡桃肉等研末沖蜜糖服[2]。也可紅薯煲湯慢慢飲用。
3.4促進(jìn)腸蠕動(dòng)為了促進(jìn)腸蠕動(dòng)，可進(jìn)行腹部熱敷、熱水浸泡、腹部按摩、穴位按摩等。在護(hù)理過(guò)程中，我們常用腹部按摩，這種方法簡(jiǎn)單易學(xué)易于接受。方法：雙手重疊，順時(shí)針?lè)较蚶@臍用力推按腹部。上、下午各按摩1次，并做提肛收腹運(yùn)動(dòng)。
3.5正確的和姿勢(shì)排便時(shí)取合適的和姿勢(shì)有利于發(fā)揮重力作用，以增加腹內(nèi)壓力。如在床上用便盆時(shí)，可視情況將床頭抬高成高斜坡臥位，有助于排便。我們給每個(gè)基本點(diǎn)生活能自理的患者一張?zhí)刂频牡首?，兩邊有扶椅，患者可舒適的坐在上面排便，及大的方便了年老體弱的患者。
3.6適量的運(yùn)動(dòng)適量的全身運(yùn)動(dòng)以增加腸蠕動(dòng)，鼓勵(lì)病人參加力所能及的體力活動(dòng)。如散步、做體操、打太極拳等?？芍笇?dǎo)病人加強(qiáng)腹部及骨盆底肌肉運(yùn)動(dòng)
4結(jié)果
應(yīng)用結(jié)腸途徑治療儀治療便秘一療程，所有病例癥狀均解除。三個(gè)月后隨防，復(fù)發(fā)便秘者有20人，19人為治療組患者。一人為的實(shí)行健康教育觀察組患者。
5討論
結(jié)腸途徑治療儀可通過(guò)結(jié)腸這一途徑，采用大量的溫水反復(fù)灌注，軟化腸腔內(nèi)干硬的糞便，第一次就能徹底清除腸腔內(nèi)滯留的宿便，促進(jìn)腸蠕動(dòng)，使異常的腸蠕動(dòng)恢復(fù)正常?；颊吡⒓锤械捷p松舒暢。但要防止便秘復(fù)發(fā)，徹底治療便秘，健康教育和患者的主動(dòng)配合是關(guān)鍵。本組82病例中，三個(gè)月后隨防，觀察組復(fù)發(fā)便秘者有1人。就是因治療一程后，已徹底清除腸腔內(nèi)滯留的宿便。不能堅(jiān)持執(zhí)行健康教育內(nèi)容。
治療組有19人復(fù)發(fā)便秘，均為治療后，又恢復(fù)到以前的飲食和排便習(xí)慣，故有效的健康教育是預(yù)防治療后便秘復(fù)發(fā)的重要措施。。
【參考文獻(xiàn)】