時(shí)間：2023-03-20 16:14:09
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臨床醫(yī)學(xué)論文4000字(一)：醫(yī)教協(xié)同背景下高職臨床醫(yī)學(xué)人才培養(yǎng)模式改革探索論文
[摘要]為進(jìn)一步深化醫(yī)學(xué)職業(yè)教育教學(xué)改革，突出專(zhuān)業(yè)特色，提高人才培養(yǎng)質(zhì)量，眾多高職院校臨床醫(yī)學(xué)專(zhuān)業(yè)開(kāi)展了院校（醫(yī)院與學(xué)校）合作機(jī)制建設(shè)。本文深入總結(jié)與分析了渭南職業(yè)技術(shù)學(xué)院臨床醫(yī)學(xué)專(zhuān)業(yè)在醫(yī)教協(xié)同背景下進(jìn)行的人才培養(yǎng)模式改革，如通過(guò)院校合作平臺(tái)進(jìn)行人才培養(yǎng)方案修訂、課程體系建設(shè)、革新教學(xué)內(nèi)容與教學(xué)方法、打造“雙師型”教師團(tuán)隊(duì)，實(shí)現(xiàn)了基礎(chǔ)—臨床、理論—實(shí)踐、課堂—工作環(huán)境的一體化教學(xué)，探討了高職院校臨床醫(yī)學(xué)專(zhuān)業(yè)的院校深度合作機(jī)制，以期為深化與完善臨床醫(yī)學(xué)職業(yè)教育發(fā)展提供參考。
[關(guān)鍵詞]醫(yī)教協(xié)同高職臨床醫(yī)學(xué)人才培養(yǎng)院校合作改革
2014年，教育部、國(guó)家衛(wèi)生計(jì)生委等六部門(mén)聯(lián)合印發(fā)了《關(guān)于醫(yī)教協(xié)同深化臨床醫(yī)學(xué)人才培養(yǎng)改革的意見(jiàn)》，指出醫(yī)學(xué)人才培養(yǎng)改革應(yīng)強(qiáng)化臨床實(shí)踐教學(xué)，構(gòu)建標(biāo)準(zhǔn)化、規(guī)范化醫(yī)學(xué)人才培養(yǎng)體系，建立醫(yī)學(xué)院校與基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的合作機(jī)制，使醫(yī)學(xué)人才培養(yǎng)成為醫(yī)教協(xié)同的系統(tǒng)工程[1]。醫(yī)教協(xié)同作為醫(yī)學(xué)教育改革與發(fā)展的基本策略對(duì)高職院校醫(yī)學(xué)人才培養(yǎng)提出了新要求。本文主要對(duì)渭南職業(yè)技術(shù)學(xué)院在“醫(yī)教協(xié)同，院校合作”背景下實(shí)行的臨床醫(yī)學(xué)專(zhuān)業(yè)人才培養(yǎng)模式改革進(jìn)行總結(jié)與探索，以期為深化與完善臨床醫(yī)學(xué)職業(yè)教育發(fā)展提供參考。
高職臨床醫(yī)學(xué)人才培養(yǎng)模式創(chuàng)新勢(shì)在必行
1.現(xiàn)階段，我國(guó)高職臨床醫(yī)學(xué)專(zhuān)業(yè)人才培養(yǎng)方案存在的弊端
一方面，我國(guó)為滿(mǎn)足城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保健需求正逐步完善初級(jí)衛(wèi)生保健體系，鼓勵(lì)農(nóng)村基層訂單式定向醫(yī)學(xué)教育，這對(duì)高職醫(yī)學(xué)職業(yè)教育的發(fā)展來(lái)說(shuō)是極大的機(jī)遇[2]；另一方面，如何培養(yǎng)“下得去、留得住、干得好”的基層醫(yī)療工作者，成為高職臨床醫(yī)學(xué)專(zhuān)業(yè)教育的重要課題。目前，高職院校臨床醫(yī)學(xué)專(zhuān)業(yè)的人才培養(yǎng)方案大多缺乏自身教育教學(xué)特點(diǎn)，類(lèi)似壓縮版的本科方案：教學(xué)設(shè)置上僅有課時(shí)與學(xué)制長(zhǎng)短的區(qū)別；教學(xué)模式多沿用從基礎(chǔ)到臨床“2+1”的傳統(tǒng)形式職業(yè)教育，即兩年高職在校理論學(xué)習(xí)，一年臨床實(shí)習(xí)；理論授課比例高，實(shí)踐授課比例低，導(dǎo)致學(xué)生學(xué)習(xí)興趣不足，理論知識(shí)與實(shí)踐操作能力不匹配。
2.“1.5+0.5+1”的高職臨床醫(yī)學(xué)人才培養(yǎng)模式改革
為改變上述問(wèn)題，我們實(shí)行“1.5+0.5+1”人才培養(yǎng)模式，減少學(xué)生在校學(xué)習(xí)的時(shí)間。學(xué)生僅需1.5年的校內(nèi)公共基礎(chǔ)課與醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)課學(xué)習(xí)；后續(xù)1學(xué)期進(jìn)入醫(yī)院，進(jìn)行臨床專(zhuān)業(yè)課學(xué)習(xí)；隨后再有1年臨床實(shí)習(xí)。校內(nèi)教學(xué)環(huán)境還開(kāi)展了床旁教學(xué)、案例分析教學(xué)，以便于學(xué)生實(shí)踐能力、分析能力、臨床思維方法及獨(dú)立工作能力的培養(yǎng)[3]。臨床學(xué)習(xí)為學(xué)生增加了臨床實(shí)踐的機(jī)會(huì)，使其更熟悉醫(yī)院的工作流程，能深入了解醫(yī)院機(jī)構(gòu)設(shè)置、運(yùn)行方式，縮短了臨床工作適應(yīng)期，實(shí)習(xí)效果顯著提高。
醫(yī)教協(xié)同背景下高職臨床醫(yī)學(xué)人才培養(yǎng)模式構(gòu)建
1.醫(yī)教協(xié)同背景下高職臨床醫(yī)學(xué)人才培養(yǎng)模式概況
在調(diào)研高職臨床醫(yī)學(xué)專(zhuān)業(yè)適應(yīng)崗位核心能力需求的基礎(chǔ)上，學(xué)校整合了醫(yī)學(xué)教育資源與三甲醫(yī)院進(jìn)行合作，以培養(yǎng)面向基層醫(yī)療衛(wèi)生和社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)保健機(jī)構(gòu)的實(shí)用型臨床醫(yī)學(xué)專(zhuān)業(yè)人才為目標(biāo)，以開(kāi)展基層醫(yī)療衛(wèi)生工作必備的基礎(chǔ)知識(shí)和基本技能為培養(yǎng)根本，以典型的臨床工作任務(wù)為教學(xué)重點(diǎn)，以疾病診斷、治療、預(yù)防內(nèi)容為教學(xué)核心，注重學(xué)生的學(xué)習(xí)能力、社會(huì)能力、創(chuàng)新能力培養(yǎng)，使其成為具有良好人文素養(yǎng)、職業(yè)素養(yǎng)、團(tuán)隊(duì)協(xié)作精神，致力于醫(yī)療服務(wù)行業(yè)的勞動(dòng)者和技術(shù)技能人才。
2.構(gòu)建校企合作的高職臨床醫(yī)學(xué)人才培養(yǎng)機(jī)制
學(xué)校與醫(yī)院共建專(zhuān)業(yè)，共同開(kāi)發(fā)課程，行業(yè)專(zhuān)家與專(zhuān)業(yè)教學(xué)骨干共同修訂、完善人才培養(yǎng)方案，建立規(guī)范的教學(xué)體系，實(shí)行臨床專(zhuān)業(yè)課醫(yī)院內(nèi)授課與實(shí)踐的模式；共同建立行之有效的管理機(jī)構(gòu)，規(guī)范師生管理；共同制定教學(xué)管理制度與教學(xué)督導(dǎo)制度，以規(guī)范教學(xué)，保障教學(xué)質(zhì)量，提高了專(zhuān)業(yè)課理論教學(xué)與實(shí)踐教學(xué)的效果（見(jiàn)圖1）。
3.構(gòu)建適應(yīng)崗位需求的課程體系
根據(jù)臨床醫(yī)學(xué)專(zhuān)業(yè)所涵蓋的職業(yè)崗位群，對(duì)行業(yè)臨床醫(yī)學(xué)工作崗位所需的職業(yè)素質(zhì)要求進(jìn)行調(diào)研，由行業(yè)專(zhuān)家與教學(xué)骨干共同參與，研究臨床醫(yī)學(xué)專(zhuān)業(yè)崗位工作任務(wù)與職業(yè)能力，按照工作任務(wù)中必需的知識(shí)、能力和素質(zhì)要求設(shè)置課程內(nèi)容；以工作任務(wù)為驅(qū)動(dòng)[4]，以三年制醫(yī)學(xué)高職教育特點(diǎn)為準(zhǔn)則，嚴(yán)格遵守基礎(chǔ)理論必需（適度）、夠用，堅(jiān)持專(zhuān)業(yè)課程針對(duì)性、實(shí)用性強(qiáng)的原則，構(gòu)建以就業(yè)為導(dǎo)向，以任務(wù)驅(qū)動(dòng)職業(yè)能力培養(yǎng)為核心，以臨床醫(yī)學(xué)職業(yè)崗位工作過(guò)程為主線的課程體系（見(jiàn)圖2）。
（1）理論課程教學(xué)。理論課程采用“前期校內(nèi)，后期院內(nèi)”的方式授課，學(xué)生前三個(gè)學(xué)期在校完成公共基礎(chǔ)課程與專(zhuān)業(yè)基礎(chǔ)課程的學(xué)習(xí)，第四學(xué)期進(jìn)入醫(yī)院，由臨床經(jīng)驗(yàn)豐富、執(zhí)教能力強(qiáng)的醫(yī)師與教師共同授課，完成臨床專(zhuān)業(yè)課學(xué)習(xí)。院內(nèi)教學(xué)的安排為早上理論課、下午實(shí)踐課，實(shí)現(xiàn)了理論、技能學(xué)習(xí)與崗位需求零距離。
（2）實(shí)踐課程教學(xué)與臨床實(shí)習(xí)。實(shí)踐教學(xué)及臨床實(shí)習(xí)是理論聯(lián)系實(shí)踐的橋梁，是教學(xué)環(huán)節(jié)中重要的組成部分，實(shí)踐教學(xué)由一線醫(yī)師講解，規(guī)范性、可操作性強(qiáng)，學(xué)生需掌握臨床助理醫(yī)師要求的常用技能操作，如心電圖、胸腔穿刺、腹腔穿刺、腰椎穿刺、肝脾觸診等內(nèi)容；典型病例分析、床旁教學(xué)為學(xué)生建立了立體化的臨床思維，使其對(duì)疾病的認(rèn)知更為全面。學(xué)生的臨床實(shí)習(xí)不少于40周，包含內(nèi)、外、婦、兒、急診等科室，畢業(yè)時(shí)學(xué)生應(yīng)具備開(kāi)展融診斷、治療、預(yù)防、保健、康復(fù)、健康管理服務(wù)為一體的醫(yī)療服務(wù)能力。
4.開(kāi)展基于培養(yǎng)崗位職業(yè)能力的教學(xué)
學(xué)校以滿(mǎn)足基層醫(yī)療崗位需求為目的，以院內(nèi)授課為契機(jī)，將教學(xué)計(jì)劃和教學(xué)活動(dòng)向臨床實(shí)踐操作方面進(jìn)行調(diào)整，開(kāi)展了真實(shí)醫(yī)療案例結(jié)合PBL教學(xué)法的專(zhuān)業(yè)核心課教學(xué)。
5.培養(yǎng)“雙師型”教學(xué)隊(duì)伍
師資隊(duì)伍建設(shè)是臨床教學(xué)改革和推進(jìn)的重要基礎(chǔ)和保障。學(xué)校以專(zhuān)業(yè)教研室為核心，跨專(zhuān)業(yè)、跨院系、跨單位整合校內(nèi)外師資力量，基于醫(yī)教協(xié)同，學(xué)校和醫(yī)院共同實(shí)施教師成長(zhǎng)計(jì)劃。院內(nèi)授課教師由三甲醫(yī)院臨床經(jīng)驗(yàn)豐富的主治醫(yī)師以上職稱(chēng)的醫(yī)師擔(dān)任，醫(yī)師可通過(guò)校內(nèi)的示范課、公開(kāi)課等活動(dòng)不斷提升自身教學(xué)能力；校內(nèi)專(zhuān)職教師也要進(jìn)入教學(xué)醫(yī)院頂崗實(shí)習(xí)，以保障教學(xué)緊跟專(zhuān)業(yè)發(fā)展不脫節(jié)，進(jìn)一步提升教師實(shí)踐能力[5-7]；學(xué)校與醫(yī)院共同指導(dǎo)學(xué)生臨床技能比賽，密切進(jìn)行醫(yī)教合作，規(guī)范專(zhuān)業(yè)教學(xué)與實(shí)踐，為今后合作開(kāi)發(fā)課程奠定基礎(chǔ)。學(xué)校不斷提高教師教學(xué)能力、教學(xué)水平和教學(xué)質(zhì)量，努力打造一支理念新、能力強(qiáng)，以專(zhuān)業(yè)帶頭人、課程負(fù)責(zé)人為引領(lǐng)，以教學(xué)骨干為主體，專(zhuān)兼結(jié)合、梯隊(duì)合理的高素質(zhì)“雙師型”教師隊(duì)伍[8]。
6.對(duì)教學(xué)過(guò)程實(shí)施全程質(zhì)量監(jiān)控
學(xué)校成立了以醫(yī)學(xué)院分管教學(xué)院長(zhǎng)為組長(zhǎng)的教學(xué)質(zhì)量監(jiān)控小組，在學(xué)校教學(xué)質(zhì)量監(jiān)控體系建設(shè)項(xiàng)目的框架下，建立符合臨床專(zhuān)業(yè)實(shí)際的教學(xué)質(zhì)量監(jiān)控辦法，從制度入手，論證適用于臨床專(zhuān)業(yè)建設(shè)的實(shí)施細(xì)則，嚴(yán)格把握質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)和工作規(guī)范，對(duì)專(zhuān)業(yè)建設(shè)和教學(xué)工作實(shí)施全過(guò)程質(zhì)量監(jiān)控。教務(wù)處質(zhì)量科制定了專(zhuān)業(yè)建設(shè)質(zhì)量評(píng)估指標(biāo)體系和課程建設(shè)質(zhì)量評(píng)估體系，行業(yè)專(zhuān)家與教學(xué)骨干組成教學(xué)督導(dǎo)評(píng)估小組會(huì)同教務(wù)處對(duì)專(zhuān)業(yè)建設(shè)和課程教學(xué)的質(zhì)量進(jìn)行評(píng)估，以確保人才培養(yǎng)質(zhì)量穩(wěn)步提高。
高職臨床醫(yī)學(xué)人才培養(yǎng)模式改革的意義
1.立足行業(yè)需求，構(gòu)建“醫(yī)教協(xié)同，醫(yī)教一體化”教學(xué)體系
高職臨床醫(yī)學(xué)人才培養(yǎng)模式改革構(gòu)建了“醫(yī)教協(xié)同，醫(yī)教一體化”的教學(xué)體系，實(shí)現(xiàn)了基礎(chǔ)—臨床整合、疾病—系統(tǒng)整合、案例—病歷整合，使教學(xué)效果最大化。臨床課教師將工作中用到的新方法、新藥品、新技能滲透于教學(xué)過(guò)程；專(zhuān)職教師將醫(yī)學(xué)的新發(fā)現(xiàn)、新理論、新機(jī)制融入臨床實(shí)踐中，不斷優(yōu)化課程設(shè)置，調(diào)整課程結(jié)構(gòu)，革新課程內(nèi)容。
2.改革高職臨床醫(yī)學(xué)人才培養(yǎng)模式，提升專(zhuān)業(yè)發(fā)展內(nèi)涵
《國(guó)家中長(zhǎng)期教育改革和發(fā)展規(guī)劃綱要（2010—2020年）》明確指出，要“把職業(yè)教育納入經(jīng)濟(jì)社會(huì)發(fā)展和產(chǎn)業(yè)發(fā)展規(guī)劃，促使職業(yè)教育規(guī)模、專(zhuān)業(yè)設(shè)置與經(jīng)濟(jì)社會(huì)發(fā)展需求相適應(yīng)。以服務(wù)為宗旨，以就業(yè)為導(dǎo)向，推進(jìn)教育教學(xué)改革”。高職醫(yī)學(xué)“工學(xué)結(jié)合”的理念，即院校合作[9]，利用醫(yī)院和學(xué)校兩種不同的教學(xué)環(huán)境與教學(xué)資源，實(shí)現(xiàn)了理論教學(xué)與實(shí)踐教學(xué)的無(wú)縫對(duì)接[10]。高職臨床醫(yī)學(xué)人才培養(yǎng)目標(biāo)是培養(yǎng)適應(yīng)基層醫(yī)療及社區(qū)保健工作崗位需求的高等技術(shù)應(yīng)用型人才。醫(yī)教協(xié)同背景下的人才培養(yǎng)模式改革形成了工學(xué)結(jié)合、院校合作、頂崗實(shí)習(xí)的一體化人才培養(yǎng)模式。
3.構(gòu)建“雙元育人，過(guò)程共管”的院校合作機(jī)制
學(xué)校應(yīng)依托院校合作平臺(tái)，積極構(gòu)建雙元育人機(jī)制，創(chuàng)新醫(yī)教協(xié)同合作方式，探索醫(yī)教一體化教學(xué)體系，致力于培養(yǎng)有質(zhì)量、有奉獻(xiàn)精神的復(fù)合型人才。院校合作使專(zhuān)業(yè)建設(shè)和臨床服務(wù)共生發(fā)展、螺旋提升；打造了雙重身份的教學(xué)團(tuán)隊(duì)，將“雙師”素質(zhì)落到實(shí)處，形成了醫(yī)教協(xié)同育人的核心競(jìng)爭(zhēng)力[11]。在現(xiàn)有基礎(chǔ)上，學(xué)校與教學(xué)醫(yī)院共同探索“院中?！?，雙方在人才培養(yǎng)過(guò)程中發(fā)揮各自?xún)?yōu)勢(shì)，共同培養(yǎng)優(yōu)秀醫(yī)學(xué)人才。
結(jié)語(yǔ)
醫(yī)學(xué)人才的培養(yǎng)是一項(xiàng)長(zhǎng)久、復(fù)雜的工程，醫(yī)學(xué)生的職業(yè)能力與職業(yè)道德直接關(guān)系到人民群眾的身體健康乃至生命安全，提升醫(yī)學(xué)人才質(zhì)量，使醫(yī)學(xué)人才更好地為人民群眾服務(wù)，對(duì)推動(dòng)醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)穩(wěn)定可持續(xù)發(fā)展起著積極的促進(jìn)作用[12]?！搬t(yī)教協(xié)同，院校合作”人才培養(yǎng)模式下的教育教學(xué)改革對(duì)學(xué)校、醫(yī)院兩種教學(xué)環(huán)境與教學(xué)資源進(jìn)行整合，有助于學(xué)生積累理論知識(shí)并兼顧職業(yè)能力培養(yǎng)，對(duì)學(xué)生建立完善的臨床素養(yǎng)大有裨益，在今后的教育教學(xué)改革中院校合作仍需不斷完善與深化。
臨床醫(yī)學(xué)畢業(yè)論文范文模板(二)：高職高專(zhuān)院校臨床醫(yī)學(xué)專(zhuān)業(yè)形態(tài)學(xué)實(shí)驗(yàn)考核探討論文
摘要：文章探討了醫(yī)學(xué)高職高專(zhuān)院校臨床醫(yī)學(xué)專(zhuān)業(yè)醫(yī)學(xué)形態(tài)學(xué)課程考核方法改革，力圖從多個(gè)角度提高學(xué)生基本能力。
關(guān)鍵詞：高職高專(zhuān)臨床醫(yī)學(xué)形態(tài)學(xué)實(shí)驗(yàn)考核
醫(yī)學(xué)形態(tài)學(xué)實(shí)驗(yàn)包括解剖學(xué)、組胚學(xué)、病理學(xué)實(shí)驗(yàn)等，為醫(yī)學(xué)生進(jìn)一步學(xué)習(xí)疾病狀態(tài)下人體組織器官功能代謝變化、臨床表現(xiàn)打下堅(jiān)實(shí)基礎(chǔ)。對(duì)學(xué)生的識(shí)別能力、表述能力培養(yǎng)也有重要作用。目前國(guó)內(nèi)高職院校醫(yī)學(xué)形態(tài)學(xué)實(shí)驗(yàn)考核多是簡(jiǎn)單的識(shí)別，不利于學(xué)生能力培養(yǎng)。本課題將原組胚學(xué)、病理學(xué)實(shí)驗(yàn)融合為一門(mén)課程-形態(tài)學(xué)實(shí)驗(yàn)，采用平時(shí)考核、期末考核等多種方式進(jìn)行形態(tài)學(xué)實(shí)驗(yàn)考核，力圖從多個(gè)角度提高學(xué)生基本能力。
一、考核方法
（一）平時(shí)成績(jī)
平時(shí)成績(jī)分為平時(shí)考勤、平時(shí)實(shí)驗(yàn)報(bào)告成績(jī)、平時(shí)考試成績(jī)，分別占總成績(jī)的5%、10%、20%左右。平時(shí)考試成績(jī)主要為每單元或章節(jié)學(xué)習(xí)結(jié)束后，學(xué)生通過(guò)顯微數(shù)碼互動(dòng)系統(tǒng)、虛擬切片系統(tǒng)對(duì)正常人體組織結(jié)構(gòu)或病理變化進(jìn)行識(shí)別，識(shí)別對(duì)象主要為計(jì)算機(jī)輔助教學(xué)圖像或虛擬圖像。
（二）期末考試
期末考試分為標(biāo)本識(shí)別、標(biāo)本特點(diǎn)描述及臨床應(yīng)用分析，占總成績(jī)的65%，其中標(biāo)本識(shí)別、標(biāo)本特點(diǎn)描述為筆試，臨床應(yīng)用分析為筆試加面試。
參照?qǐng)?zhí)業(yè)助理醫(yī)師資格實(shí)踐技能考試，形態(tài)學(xué)實(shí)驗(yàn)期末考試分三站進(jìn)行。
第一站，標(biāo)本識(shí)別。識(shí)別對(duì)象為10個(gè)病理大體標(biāo)本、5張組織學(xué)切片、5張病理學(xué)切片，標(biāo)簽全部覆蓋或撕毀；病理標(biāo)本為裝入透明標(biāo)本瓶的實(shí)物標(biāo)本，切片放在顯微鏡下，教師調(diào)好觀察視野，學(xué)生考試時(shí)可調(diào)粗細(xì)螺旋但不得調(diào)換視野。每組20名學(xué)生，考試開(kāi)始前分別坐于20個(gè)考試標(biāo)本前，考試開(kāi)始后考生將標(biāo)本名稱(chēng)寫(xiě)在答題卡的相應(yīng)位置，每個(gè)標(biāo)本識(shí)別時(shí)間為1分鐘，1分鐘后由監(jiān)考老師統(tǒng)一組織學(xué)生按一定方向輪轉(zhuǎn)對(duì)下一個(gè)標(biāo)本進(jìn)行識(shí)別，每組考試時(shí)間為20分鐘，考試結(jié)束后學(xué)生攜帶答題卡進(jìn)入第二站。
第二站，標(biāo)本描述?？忌孕刑暨x在上一站識(shí)別的標(biāo)本（答案考生已寫(xiě)在答題卡上）3～5個(gè)，對(duì)其組織或病變特點(diǎn)進(jìn)行描述，考試時(shí)間限時(shí)10分鐘，考生答畢上交答題卡后進(jìn)入第三站。要求學(xué)生挑選描述對(duì)象時(shí)必須同時(shí)挑選大體標(biāo)本及組織切片，且組織切片中須同時(shí)包含正常組織切片及病理切片。
第三站，臨床應(yīng)用分析?？忌槿≡囶}，按要求面向3位監(jiān)考老師口述答案，每位考生考試時(shí)間5分鐘。試題主要為某一形態(tài)組織結(jié)構(gòu)在臨床中的應(yīng)用，如組織學(xué)結(jié)構(gòu)在臨床中的應(yīng)用、病理變化引起的臨床表現(xiàn)等。
考生進(jìn)行第二站、第三站考試時(shí)，采用半開(kāi)卷考試?？记?～2周時(shí)間，允許學(xué)生將其本人認(rèn)為重要的內(nèi)容總結(jié)、抄寫(xiě)于一張A4紙上并帶入考場(chǎng)，A4紙上明確標(biāo)記班級(jí)、姓名與學(xué)號(hào)等考生信息。學(xué)生進(jìn)入第二站時(shí)，學(xué)生可以參考且僅能參考自己總結(jié)抄寫(xiě)的A4紙內(nèi)容。
二、討論
本課題將原有組織學(xué)與胚胎學(xué)、病理學(xué)實(shí)驗(yàn)內(nèi)容整合成形態(tài)學(xué)實(shí)驗(yàn)。學(xué)生學(xué)習(xí)時(shí)將正常組織結(jié)構(gòu)與疾病時(shí)組織結(jié)構(gòu)病理變化相結(jié)合，將大體病變現(xiàn)鏡下改變相結(jié)合，有利于學(xué)生系統(tǒng)性思維訓(xùn)練。課程考核時(shí)，考評(píng)對(duì)象要包括正常組織結(jié)構(gòu)，還要包括病理變化，體現(xiàn)課程內(nèi)容的融合，提升學(xué)生臨床系統(tǒng)思維訓(xùn)練效果。
考核形式多種多樣，既要平時(shí)考勤、平時(shí)作業(yè)，還要進(jìn)行期末考核，線上線下相結(jié)合，而且試題形式也是多種多樣，這可以從多種方面提升學(xué)生培養(yǎng)水平。注重平時(shí)考勤與平時(shí)考核，也就是注重培養(yǎng)學(xué)生良好學(xué)習(xí)習(xí)慣、工作紀(jì)律的培養(yǎng)；線上與線下考核相結(jié)合，注重引導(dǎo)教師、學(xué)生在教學(xué)、學(xué)習(xí)過(guò)程中合理利用現(xiàn)代信息技術(shù)，同時(shí)也不能摒棄傳統(tǒng)的教學(xué)手段，如顯微鏡的使用，病理大體標(biāo)本的觀察等；考核過(guò)程中，試題庫(kù)不斷更新，考核內(nèi)容需不停更換，甚至監(jiān)考過(guò)程都需要教師不斷進(jìn)行判斷，與傳統(tǒng)的單一標(biāo)本識(shí)別相比，對(duì)教師也提出了更高的要求，因而多種考核方式相結(jié)合，更有利于教學(xué)相長(zhǎng)。
形態(tài)學(xué)實(shí)驗(yàn)三站式考試，模擬執(zhí)業(yè)助理實(shí)踐技能考試模式，使臨床醫(yī)學(xué)專(zhuān)業(yè)學(xué)生從一年級(jí)就開(kāi)始熟悉、適應(yīng)資格考試；其次，三站式考試，既有筆試又有面試，既可鍛煉學(xué)生書(shū)面表達(dá)能力，又能鍛煉其口語(yǔ)表達(dá)能力，還能鍛煉其臨場(chǎng)應(yīng)變能力；第三，既有基礎(chǔ)性的標(biāo)本識(shí)別，又有標(biāo)本特點(diǎn)描述及臨床應(yīng)用分析，使學(xué)生盡早將基礎(chǔ)與臨床關(guān)聯(lián)，提升其學(xué)習(xí)興趣及學(xué)習(xí)效率。
1.1方法
帶教老師均為婦產(chǎn)科學(xué)主治醫(yī)師，具備豐富的臨床教學(xué)經(jīng)驗(yàn)。對(duì)照組采用傳統(tǒng)教學(xué)法，即入科介紹，教師以現(xiàn)有的教學(xué)授課方式依據(jù)教科書(shū)上描述的方法講解問(wèn)診，查體內(nèi)容，根據(jù)教學(xué)大綱隨機(jī)完成教學(xué)內(nèi)容及出科考試；實(shí)驗(yàn)組采用臨床路徑結(jié)合目標(biāo)管理教學(xué)法，即入科介紹，根據(jù)婦產(chǎn)科學(xué)目標(biāo)管理結(jié)合臨床路徑設(shè)置帶教圖，精選病例，設(shè)置問(wèn)題，明確實(shí)習(xí)目標(biāo)，嚴(yán)格按照帶教圖完成實(shí)習(xí)帶教，
1.2評(píng)價(jià)內(nèi)容與方法
⑴問(wèn)卷調(diào)查，設(shè)計(jì)制定《婦產(chǎn)科學(xué)臨床實(shí)習(xí)情況調(diào)查表》，以不記名調(diào)查問(wèn)卷的方法進(jìn)行婦產(chǎn)科學(xué)學(xué)習(xí)情況的調(diào)查，分別涉及了學(xué)生對(duì)實(shí)習(xí)安排的滿(mǎn)意度、教學(xué)形式滿(mǎn)意度、對(duì)知識(shí)的掌握程度等方面；⑵根據(jù)婦產(chǎn)科教學(xué)大綱的要求進(jìn)行出科考試命題，以考試成績(jī)作為客觀評(píng)價(jià)的標(biāo)準(zhǔn)。根據(jù)主、客觀綜合評(píng)價(jià)的結(jié)果，對(duì)兩種教學(xué)方式的教學(xué)效果進(jìn)行評(píng)價(jià)。
1.3統(tǒng)計(jì)學(xué)方法
計(jì)量資料以（x±s）表示，計(jì)量資料的比較采用t檢驗(yàn)，百分率的比較采用χ2檢驗(yàn)，設(shè)P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。
2結(jié)果
2.1兩組醫(yī)學(xué)生考試成績(jī)比較
對(duì)學(xué)習(xí)效果進(jìn)行評(píng)價(jià)，實(shí)驗(yàn)組臨床技能成績(jī)、理論考試成績(jī)明顯高于對(duì)照組，其中理論考試中傳統(tǒng)試題成績(jī)及知識(shí)點(diǎn)錯(cuò)誤數(shù)，兩組比較無(wú)差異（P＞0.05），而實(shí)驗(yàn)組的臨床病例分析試題成績(jī)高于對(duì)照組，其知識(shí)錯(cuò)誤點(diǎn)數(shù)低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），
2.2兩組醫(yī)學(xué)生問(wèn)卷調(diào)查結(jié)果比較
教學(xué)結(jié)束后分別對(duì)兩組進(jìn)行問(wèn)卷調(diào)查，實(shí)驗(yàn)組對(duì)教學(xué)方式的正面評(píng)價(jià)明顯好于對(duì)照組，學(xué)生對(duì)知識(shí)的掌握力和解決臨床實(shí)踐問(wèn)題方面和對(duì)照組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。病區(qū)患者對(duì)兩組實(shí)習(xí)醫(yī)學(xué)生接診表現(xiàn)的滿(mǎn)意度實(shí)驗(yàn)組明顯高于對(duì)照組，有差異（P＜0.05），
3討論
3.1傳統(tǒng)教學(xué)方法的不足
臨床實(shí)習(xí)教學(xué)是在進(jìn)行系統(tǒng)理論知識(shí)學(xué)習(xí)后，在臨床帶教老師的幫助下把理論知識(shí)應(yīng)用于臨床，復(fù)習(xí)、鞏固和進(jìn)一步理解理論課的重點(diǎn)知識(shí)，培養(yǎng)正確的臨床思維的綜合教學(xué)環(huán)節(jié)。其教學(xué)質(zhì)量直接影響醫(yī)學(xué)生的綜合素質(zhì)。傳統(tǒng)的醫(yī)學(xué)臨床教育模式屬于印證模式、跟班式帶教，臨床實(shí)習(xí)的目的為印證已學(xué)過(guò)的理論知識(shí)，相當(dāng)于一種接近同一水平的重復(fù)學(xué)習(xí)，醫(yī)學(xué)生主動(dòng)探究性學(xué)習(xí)不夠，升華知識(shí)的興趣不濃；臨床上遇到什么患者就學(xué)習(xí)什么知識(shí)，學(xué)習(xí)內(nèi)容隨意性大，學(xué)習(xí)內(nèi)容片面、零散；實(shí)習(xí)目標(biāo)模糊，什么都想去學(xué)，可是又不知從何學(xué)起，加上實(shí)習(xí)時(shí)間有限，致使實(shí)體質(zhì)量不高。傳統(tǒng)的教學(xué)是以帶教老師為主體的“填鴨式”教學(xué)模式，教師講解理論知識(shí)，偶有提問(wèn)，受教師“一言堂”的影響，醫(yī)學(xué)生總是處于被動(dòng)式接收狀態(tài)，從而缺乏獨(dú)立思考的意識(shí)。另外，教學(xué)醫(yī)院的老師除了承擔(dān)繁重教學(xué)任務(wù)的同時(shí)還需要處理有大量的醫(yī)療任務(wù)和臨床本職工作，導(dǎo)致臨床帶教老師帶教時(shí)間和精力嚴(yán)重不足，因此對(duì)教學(xué)內(nèi)容可能會(huì)出現(xiàn)遺漏或忽略現(xiàn)象。對(duì)于傳統(tǒng)教學(xué)方法的對(duì)照組醫(yī)學(xué)生來(lái)說(shuō)，理論考試中傳統(tǒng)試題成績(jī)及知識(shí)點(diǎn)錯(cuò)誤數(shù)與實(shí)驗(yàn)組無(wú)明顯差異，兩組的差異在于臨床實(shí)踐技能操作和病例分析水平，說(shuō)明了實(shí)驗(yàn)組在學(xué)習(xí)過(guò)程中的實(shí)踐技能的提升快于對(duì)照組，臨床病例分析思維較對(duì)照組客觀、周全。因此，傳統(tǒng)教學(xué)模式下培養(yǎng)出來(lái)的醫(yī)學(xué)生屬于知識(shí)型、模仿型人才，已不能完全適應(yīng)當(dāng)今的醫(yī)學(xué)模式和復(fù)雜的醫(yī)療環(huán)境，科學(xué)的教學(xué)法是保證臨床帶教質(zhì)量的關(guān)鍵，尋求新的醫(yī)學(xué)實(shí)踐教學(xué)改革模式是臨床教學(xué)的熱點(diǎn)。
3.2臨床路徑結(jié)合目標(biāo)管理教學(xué)法的優(yōu)勢(shì)
臨床路徑又稱(chēng)臨床程序，是指通過(guò)制定一個(gè)嚴(yán)格的程序化、標(biāo)準(zhǔn)化的診療措施對(duì)某種常見(jiàn)疾病進(jìn)行有效的監(jiān)測(cè)、治療、康復(fù)和護(hù)理，期待在最大范圍內(nèi)減少康復(fù)的延遲和資源的浪費(fèi)，目的是使得服務(wù)對(duì)象獲得最佳的醫(yī)療護(hù)理服務(wù)。早在1995年美國(guó)內(nèi)科醫(yī)學(xué)年刊就報(bào)道了哈佛醫(yī)學(xué)院等將臨床路徑管理法應(yīng)用于教學(xué)上，結(jié)合其他教學(xué)方法，可大幅度提高實(shí)習(xí)醫(yī)師臨床操作動(dòng)手能力，取得了良好的效果。將CP理念引入臨床教學(xué)，相關(guān)工作人員根據(jù)教學(xué)大綱結(jié)合科室特色制定臨床路徑圖，以固定的時(shí)間段為縱軸，以教學(xué)內(nèi)容、方式、目標(biāo)及教學(xué)效果為橫軸，詳細(xì)列出每個(gè)周期具體工作對(duì)臨床醫(yī)學(xué)生組織教學(xué)的方法稱(chēng)為臨床路徑教學(xué)法。將規(guī)范化、程序化的CP管理法引入教學(xué)，給師生提供了一個(gè)很好的平臺(tái)。首先，規(guī)范了教學(xué)流程，帶教老師可根據(jù)臨床路徑帶教圖對(duì)實(shí)習(xí)生進(jìn)行有計(jì)劃、有目標(biāo)、有針對(duì)性的帶教，增強(qiáng)了教學(xué)內(nèi)容的系統(tǒng)性，避免了傳統(tǒng)教學(xué)中帶教計(jì)劃不具體、完成時(shí)間不明確、教學(xué)目標(biāo)模糊等缺點(diǎn)，避免了教學(xué)內(nèi)容出現(xiàn)重復(fù)和漏缺現(xiàn)象，避免不同老師授課的隨意性和不確定性，最大限度的減少因帶教老師個(gè)體能力的差異引起教學(xué)質(zhì)量的偏差；其次，轉(zhuǎn)變了教學(xué)理念，教師由“授人以魚(yú)”變?yōu)椤笆谌艘詽O”，教師根據(jù)預(yù)先安排的教材程序，稍加指導(dǎo)，有層次的逐步訓(xùn)練醫(yī)學(xué)生。醫(yī)學(xué)生便可具備獨(dú)立分析思考的能力，教師從“教醫(yī)學(xué)知識(shí)”轉(zhuǎn)變?yōu)椤敖虒W(xué)習(xí)方法”，培養(yǎng)學(xué)生自主學(xué)習(xí)的能力；第三，提高醫(yī)學(xué)生解決問(wèn)題的能力，醫(yī)學(xué)生按時(shí)間框架，主動(dòng)查閱教科書(shū)及文獻(xiàn)，使用學(xué)習(xí)論壇、圖書(shū)館等多種途徑對(duì)CP文本中的各種問(wèn)題進(jìn)行分析，自主探索，將既往所學(xué)的理論知識(shí)與臨床知識(shí)進(jìn)行融合貫通，理論聯(lián)系實(shí)踐，可以在較短的時(shí)間內(nèi)更加全面的掌握醫(yī)學(xué)綜合知識(shí)，提升他們綜合分析及解決問(wèn)題的能力。目標(biāo)管理教學(xué)法是美國(guó)教育學(xué)家不盧姆提出的一種新穎的教學(xué)模式，其以現(xiàn)代教育管理理論為基礎(chǔ)，以層層分解，環(huán)環(huán)相扣的教學(xué)目標(biāo)為主線。在教學(xué)過(guò)程中，結(jié)合目標(biāo)管理教學(xué)法的要求，加強(qiáng)目標(biāo)管理，明確教學(xué)目標(biāo)，強(qiáng)調(diào)教師以引導(dǎo)、啟發(fā)為主，充分發(fā)揮學(xué)生“唱主角”的作用，避免“填鴨式”教學(xué)方式，突出學(xué)生的主體地位，變被動(dòng)學(xué)習(xí)為主動(dòng)學(xué)習(xí)，激發(fā)了學(xué)習(xí)的熱情和興趣，提高了教學(xué)效果。
3.3婦產(chǎn)科教學(xué)的特殊性
高職生特點(diǎn)和生理學(xué)學(xué)科特點(diǎn)，基于網(wǎng)絡(luò)課程學(xué)習(xí)資源，設(shè)計(jì)出適合高職生的課堂教學(xué)和網(wǎng)絡(luò)學(xué)習(xí)整合實(shí)施方案，開(kāi)展“全天候、無(wú)縫隙”教與學(xué)活動(dòng)。（1）方案一：結(jié)合課堂教學(xué)，用學(xué)習(xí)任務(wù)引導(dǎo)學(xué)生的網(wǎng)絡(luò)學(xué)習(xí)活動(dòng)。根據(jù)課堂教學(xué)進(jìn)度，將網(wǎng)絡(luò)學(xué)習(xí)資源組建為網(wǎng)絡(luò)學(xué)習(xí)單元，每個(gè)學(xué)習(xí)單元設(shè)置網(wǎng)絡(luò)學(xué)習(xí)環(huán)節(jié)：學(xué)習(xí)目標(biāo)瀏覽網(wǎng)上資源（網(wǎng)上預(yù)習(xí)）實(shí)施課堂教學(xué)完成在線測(cè)試、提交網(wǎng)絡(luò)作業(yè)進(jìn)行在線互動(dòng)、討論學(xué)習(xí)心得過(guò)程評(píng)測(cè)。①課前，學(xué)生按照學(xué)習(xí)環(huán)節(jié)，明確目標(biāo)、瀏覽學(xué)習(xí)資源，對(duì)授課內(nèi)容進(jìn)行必要的預(yù)習(xí)；②課中，教師將授課活動(dòng)與網(wǎng)絡(luò)學(xué)習(xí)活動(dòng)相互呼應(yīng)；③課后，教師布置在線測(cè)試（網(wǎng)絡(luò)自動(dòng)評(píng)判，并呈現(xiàn)正確答案和解釋?zhuān)┖途W(wǎng)絡(luò)作業(yè)（需教師修改）；④通過(guò)師生、生生之間互動(dòng)，討論學(xué)習(xí)過(guò)程中遇到的問(wèn)題，向?qū)W生及時(shí)反饋?zhàn)鳂I(yè)完成情況，糾正教學(xué)偏態(tài)；⑤根據(jù)學(xué)生課堂學(xué)習(xí)和網(wǎng)絡(luò)學(xué)習(xí)表現(xiàn)，給予客觀評(píng)價(jià)，并計(jì)入期末成績(jī)。這樣，讓學(xué)生明白什么時(shí)候該做什么、不該做什么，配合課堂教學(xué)，引導(dǎo)學(xué)生的網(wǎng)絡(luò)學(xué)習(xí)活動(dòng)。（2）方案二：開(kāi)展網(wǎng)絡(luò)案例分析，節(jié)約時(shí)間成本，提高課堂教學(xué)效率。應(yīng)用案例教學(xué)的課堂授課確實(shí)能夠激發(fā)學(xué)生的學(xué)習(xí)興趣、提高其分析和解決問(wèn)題能力，但案例教學(xué)的準(zhǔn)備、討論、分析和總結(jié)環(huán)節(jié)，需要花費(fèi)師生大量時(shí)間，而醫(yī)學(xué)專(zhuān)業(yè)開(kāi)設(shè)的生理學(xué)課程課時(shí)少、內(nèi)容多，且大多是大班授課，實(shí)施案例教學(xué)常遇到很多困難，使得案例分析不徹底，達(dá)不到預(yù)期效果。組織開(kāi)展網(wǎng)絡(luò)案例分析，可節(jié)約課堂教學(xué)時(shí)間，提高授課效率。如課前，在網(wǎng)絡(luò)學(xué)習(xí)平臺(tái)公布課堂教學(xué)案例，要求學(xué)生檢索與案例相關(guān)的學(xué)習(xí)資源，并提交到網(wǎng)絡(luò)學(xué)習(xí)小組，在教師網(wǎng)絡(luò)引導(dǎo)下，經(jīng)學(xué)習(xí)小組成員間充分分析、討論，形成小組意見(jiàn)。課上，組長(zhǎng)代表小組提交資料，闡述觀點(diǎn)，教師再對(duì)案例進(jìn)行總結(jié)性分析。網(wǎng)絡(luò)開(kāi)展的案例討論資料豐富、準(zhǔn)備充分，但也會(huì)有偏差，不深入、不透徹。如在講述“離子對(duì)生物電現(xiàn)象的影響”時(shí)，曾舉例“某女，50歲，秋冬季節(jié)頻發(fā)下肢肌肉抽搐，查血鈣水平較低，補(bǔ)鈣后癥狀明顯緩解。問(wèn)血鈣降低為什么引起抽搐？”學(xué)生檢索到的資料非常豐富，網(wǎng)上討論也很熱烈，課堂呈現(xiàn)觀點(diǎn)眾多，包括“老人和嬰幼兒低血鈣的臨床表現(xiàn)、低血鈣抽搐的鑒別診斷、低鈣誘發(fā)抽搐機(jī)理、低鈣抽搐防治，”但很少有學(xué)生用生物電解釋抽搐發(fā)生的機(jī)制。課上，教師結(jié)合授課內(nèi)容引導(dǎo)解釋?zhuān)簝?nèi)環(huán)境低鈣，致使周?chē)窠?jīng)鈉通道與鈣離子結(jié)合率降低，細(xì)胞閾電位下降，興奮性升高，觸發(fā)抽搐。課堂授課要達(dá)到糾正偏差、深入理解、記憶深刻的目的。
二對(duì)網(wǎng)絡(luò)學(xué)習(xí)與課堂教學(xué)整合學(xué)習(xí)效果的評(píng)價(jià)比較
臨床醫(yī)學(xué)專(zhuān)業(yè)2012級(jí)（對(duì)照組162名學(xué)生）與2014級(jí)（實(shí)驗(yàn)組152名學(xué)生）生理學(xué)課程期末考試成績(jī)，發(fā)現(xiàn)實(shí)驗(yàn)組成績(jī)明顯提高（P<0.05）。再對(duì)實(shí)驗(yàn)組學(xué)生“網(wǎng)絡(luò)學(xué)習(xí)與課堂教學(xué)整合的實(shí)施”進(jìn)行滿(mǎn)意度調(diào)查，結(jié)果表明：這種基于信息技術(shù)多層次、多方位輔助課堂教學(xué)的教學(xué)方法，有利于學(xué)生自主學(xué)習(xí)能力、信息素養(yǎng)的提高。網(wǎng)絡(luò)學(xué)習(xí)與課堂教學(xué)整合的學(xué)習(xí)模式得到學(xué)生認(rèn)可。
三網(wǎng)絡(luò)學(xué)習(xí)與課堂教學(xué)整合存在的問(wèn)題
調(diào)查發(fā)現(xiàn)，學(xué)生最感興趣的網(wǎng)絡(luò)學(xué)習(xí)資源是視頻、在線測(cè)試、電子書(shū)等，而對(duì)配有圖片、動(dòng)畫(huà)多媒體課件和學(xué)習(xí)導(dǎo)航不感興趣。但若將全部課堂授課視頻上傳網(wǎng)絡(luò)，既浪費(fèi)網(wǎng)絡(luò)資源，又浪費(fèi)師生寶貴的時(shí)間，最好是借鑒MOOC經(jīng)驗(yàn)，精心錄制微課程后展示給學(xué)生。此外，部分高職生信息素養(yǎng)及網(wǎng)絡(luò)學(xué)習(xí)積極性不高，信息通道有時(shí)不暢（網(wǎng)絡(luò)），網(wǎng)絡(luò)學(xué)習(xí)資源相對(duì)匱乏，師生互動(dòng)不足，教師對(duì)學(xué)生的反饋滯后等，也是網(wǎng)絡(luò)學(xué)習(xí)中直接影響其學(xué)習(xí)效果的問(wèn)題。今后需針對(duì)以上問(wèn)題逐一解決，從而達(dá)成教學(xué)目標(biāo)。
四結(jié)語(yǔ)
1神話(huà)中的園林神話(huà)傳說(shuō)中的園林往往帶有濃重的神話(huà)色彩，例如，神話(huà)傳說(shuō)中的“懸圃”具有“登之乃靈,能使風(fēng)雨”的神奇功能。先秦文學(xué)作品中的懸圃往往被安置在昆侖神山的第二層，猶如一個(gè)空中花園，在《離騷》《淮南子》《山海經(jīng)》等文學(xué)作品中都有關(guān)于懸圃的描述。除了懸圃，蓬萊仙島也是先秦文學(xué)作品中常見(jiàn)的園林景觀，蓬萊仙島常出現(xiàn)在遠(yuǎn)離陸地，地域廣闊的地方，且多有“無(wú)風(fēng)而洪波萬(wàn)丈”的滔天海浪作為與外界隔絕的天塹。這些蓬萊仙境中常有高山流水和繁盛的草木，仙島上的宮殿也都流光溢彩。值得注意的是，在對(duì)蓬萊仙島的構(gòu)建和描述中已經(jīng)出現(xiàn)了石頭、山水植物等后世園林的基本構(gòu)成要素?？傮w而言，先秦文學(xué)作品中的園林景觀都展現(xiàn)出“萬(wàn)物有靈”的原始思想理念，且具有明顯的共性特征：首先，這些園林景觀的選址都傾向于比較偏遠(yuǎn)的地方，懸圃選擇建在高山之上，蓬萊仙島則在海浪洶涌的海島上，這些地方均與世隔絕，不易被塵世干擾，較為適合人和動(dòng)植物休養(yǎng)生息。其次，在建筑形式方面，這些神話(huà)園林均由宮殿、高臺(tái)等元素構(gòu)成。建筑風(fēng)格莊嚴(yán)肅穆，讓讀者在驚嘆其神奇輝煌之余頓生向往之情。最后，這些神話(huà)園林中的植物大多未經(jīng)修飾，呈現(xiàn)出原始的生長(zhǎng)狀態(tài)，因此，樹(shù)木多茂密繁盛，其中還有許多具有神奇功能的稀有植物。
2皇家園林皇家園林是指隸屬于帝王或諸侯的園林景觀，其在先秦時(shí)期就已形成，并逐漸變化和發(fā)展?；始覉@林在建筑形式和裝飾風(fēng)格上多參照神話(huà)園林，因此多臨水而建，其選址不僅要環(huán)境優(yōu)美，還要物產(chǎn)豐富，以滿(mǎn)足日常生活、宗教活動(dòng)、飼養(yǎng)狩獵、農(nóng)業(yè)生產(chǎn)的需求。先秦重要文學(xué)典籍《詩(shī)經(jīng)》中記載周朝祖先公劉就曾選擇“瞻彼溥原，乃陟南岡”之地修建都城，此地不僅水源豐富，而且地勢(shì)平坦，利于進(jìn)行農(nóng)耕生產(chǎn)。除了參照神話(huà)園林的建筑形式，先秦文學(xué)作品中的園林還多采用“囿”與“臺(tái)”的建筑形式。臺(tái)的邊緣多為斜線和直線形式，這體現(xiàn)了先秦人民對(duì)于山岳的崇拜。臺(tái)多建在環(huán)境優(yōu)美之地，商周時(shí)期臺(tái)多為宗教祭祀之用，到了春秋戰(zhàn)國(guó)時(shí)期，臺(tái)演變成為供帝王或諸侯飲酒游賞的場(chǎng)所。在東周時(shí)期臺(tái)的構(gòu)建要素已經(jīng)不止是宮殿樓閣，還囊括了天然山水。先秦時(shí)期文學(xué)作品中的皇家園林總體展現(xiàn)出“圖騰崇拜”和“萬(wàn)物有靈”的原始建筑理念，建筑形式和風(fēng)格也具有濃厚的宗教色彩。同時(shí)，這些皇家園林在選址方面多以物產(chǎn)豐富、環(huán)境優(yōu)美、依山傍水為參考依據(jù)，植物均具有保佑國(guó)家興盛的象征理念，建筑則要流光溢彩，這些建筑原則顯然受到了神話(huà)園林的影響。
二、紅樓夢(mèng)中的園林景觀及造園手法
1《紅樓夢(mèng)》中的園林景觀在“大觀園試才題對(duì)額”這一章節(jié)就有多處文字涉及園林景觀，賈政等人從“曲徑通幽”這一景觀開(kāi)始游覽大觀園，在瀟湘館、蘅蕪苑、沁芳亭等處都有賈寶玉題詠的詩(shī)詞對(duì)聯(lián)，在蘅蕪苑的不遠(yuǎn)處“層樓高起，面面琳宮合抱，迢迢復(fù)道縈紆”，這里就是富麗奢華的正殿，經(jīng)過(guò)正殿“正面現(xiàn)出一座玉石牌坊，上面龍?bào)大ぷo(hù)，玲瓏鑿就”賈政命諸人為此牌坊題名，一眾文人清客的題詞都未能合賈政心意，于是，眾人示意寶玉擬題，賈寶玉見(jiàn)了這塊牌坊卻“心中忽有所動(dòng)，尋思起來(lái)，倒象在那里見(jiàn)過(guò)的一般”其實(shí)，這些建筑景觀正是他在寧府秦可卿房中睡覺(jué)時(shí)夢(mèng)到過(guò)的“太虛幻境”。賈府中的大觀園可以看做天上太虛幻境的一個(gè)縮影，因此，大觀園中的園林景觀與太虛幻境中的頗為相似。賈府中的大觀園是為了迎接皇妃賈元春省親而建，因此，它雖是賈府的私家園林，但其在建筑質(zhì)量、工藝、風(fēng)格、規(guī)模等方面都接近了皇家園林的標(biāo)準(zhǔn)。大觀園的園林景觀主要分為六個(gè)部分，賈政等人在經(jīng)過(guò)這處名為“曲徑通幽處”的石洞之后，就進(jìn)入了大觀園的第一部分園景區(qū)域，這里位于大觀園前部，建筑華麗。在這處景區(qū)的盡頭是一座斜阻的青山，轉(zhuǎn)過(guò)此山就到了賈政頗為滿(mǎn)意的“稻香村”，在“稻香村”附近的山坡上是大觀園的后花園，這里有牡丹亭、荼縻架、芭蕉塢和芍藥圃，此處繁花似錦，主要供賈府諸人觀賞花卉。沿盤(pán)山小道經(jīng)過(guò)這片花圃，再翻過(guò)“大主山”，經(jīng)過(guò)一座板橋，便到了蘅蕪院，蘅蕪院不遠(yuǎn)處正是“省親別墅”，這里也是大觀園的正殿。過(guò)了正殿就進(jìn)入了后來(lái)寶玉所住的怡紅院，出了怡紅院的后門(mén)“便是干坦寬闊大路，豁然大門(mén)前見(jiàn)”。通過(guò)對(duì)太虛幻境和大觀園園林景觀的描述不難發(fā)現(xiàn)，其園林藝術(shù)吸取了許多中國(guó)古代園林藝術(shù)的精髓。
2《紅樓夢(mèng)》中園林的造園手法首先，大觀園采用了主題造園的手法，其主題即為“天仙寶鏡”，這四個(gè)字原是正殿玉石牌坊的題詞，后賈元春認(rèn)為太過(guò)招搖就更名為“省親別墅”。站在這塊玉石牌坊下，越過(guò)院中廣闊的大水池，可以盡情觀賞水池對(duì)岸的各個(gè)景區(qū)：由“曲徑通幽處”導(dǎo)入的花柳繁華；以“稻香村”為主的農(nóng)田村舍；繁花似錦的大花圃。面對(duì)這特色各異的景區(qū)，不禁讓人恍若身處天上，俯瞰人間一般。曹雪芹將此處定名為“天仙寶鏡”實(shí)則是要提醒讀者，這些富貴繁華不過(guò)是鏡中花、水中月罷了。正是這個(gè)“天仙寶鏡”的主題，使大觀園籠罩在一片神秘的氣氛中，給人一種如夢(mèng)如幻的朦朧感。在這塊“寶鏡”中可以看到人間眾生諸相，這里既有窮困，也有奢華；既有淡泊明志之地，也有富貴奢靡之鄉(xiāng)。盡顯世間的滄桑和坎坷，讓人在感受命運(yùn)浮沉的同時(shí)，不免發(fā)出千古興亡之慨。為園林設(shè)置一個(gè)思想主題，是文學(xué)家曹雪芹對(duì)中國(guó)園林藝術(shù)的一大貢獻(xiàn)，園林有了主題就可以化繁為簡(jiǎn)，依照主題進(jìn)行總體規(guī)劃，確定各個(gè)景區(qū)的特色要點(diǎn)。其次，大觀園還采用以景區(qū)造園的手法，按照大觀園的園林景觀特色和方位，基本可以劃分為：園前區(qū)、葬花區(qū)、花圃、稻香區(qū)和寒塘區(qū)。這些景區(qū)的建筑風(fēng)格和意境都與之后入住的人物性格有契合之處。如稻香區(qū)為喪夫守寡的李紈所居，葬花區(qū)則是多愁善感的林黛玉居住，寒塘區(qū)歸身世凄楚、性格冷傲的妙玉所住。
3.曹雪芹將大觀園的建筑景觀與其主人的性格身世相互映照。例如，果敢決絕的探春所居住的“秋爽齋”，室內(nèi)陳設(shè)每一件都精美珍貴，且都具有一個(gè)共同特征———大，這一方面體現(xiàn)了探春大度豁達(dá)的性格特點(diǎn)，另一方面也彰顯了她系出名門(mén)、氣質(zhì)高雅的身世特點(diǎn)。在賈寶玉所居住的怡紅院里，建筑裝飾鋃寶嵌金、流光溢彩，且兼具中西建筑風(fēng)格，這顯然與中國(guó)傳統(tǒng)建筑裝修風(fēng)格相違背，但卻恰恰反映了賈寶玉出生不凡、叛經(jīng)離道的性格特點(diǎn)。再如，薛寶釵所居住的蘅蕪院，它其實(shí)是“太虛幻境”中神仙洞府的縮影，是世外高人修身養(yǎng)性的處所。因此，蘅蕪院內(nèi)建筑用材雖規(guī)格極高，但建筑外觀卻樸實(shí)無(wú)華。進(jìn)入院內(nèi)迎面就是一塊氣派非凡的插天大山石，院中沒(méi)有種植任何花木，均以香草為飾，表面看來(lái)似乎過(guò)于簡(jiǎn)陋，實(shí)則不然，古時(shí)院內(nèi)擺放的山石皆以大為貴，蘅蕪院中的這塊插天山石顯然是上等珍品。而香草雖然不似繁花耀眼奪目，但卻比花草樹(shù)木更加名貴。蘅蕪院中看似樸素?zé)o色的油壁也是由優(yōu)質(zhì)木材精制而成，這種木壁需要用上好的桐油反復(fù)粉刷，極耗工時(shí)。這種建筑裝修手法與“自云守拙”的薛寶釵可謂相得益彰。曹雪芹運(yùn)用多種造園手法將大觀園中庭院建筑風(fēng)格與諸人性格一一照應(yīng)結(jié)合，將讀者的閱讀目光吸引到人物性格的細(xì)節(jié)和局部描寫(xiě)上，以其細(xì)膩的筆觸撩撥讀者心緒。
三、結(jié)語(yǔ)
1.1阿司匹林
在每個(gè)家庭中，抗感冒藥是最為常被的藥品。阿司匹林作為最常用的解熱鎮(zhèn)痛藥物，但若患者過(guò)量的使用該藥，其血液中pH值會(huì)出現(xiàn)嚴(yán)重的下降，從而出現(xiàn)中樞神經(jīng)系統(tǒng)方面的病癥，此外，還有可能對(duì)呼吸和嘔吐中樞造成一定的刺激，導(dǎo)致患者的呼吸出現(xiàn)急促、嘔吐、惡心等癥狀，同時(shí)還會(huì)刺激第8對(duì)腦神經(jīng)致使患者出現(xiàn)耳鳴、耳聾等嚴(yán)重病癥[3]。特別是針對(duì)小孩，在使用阿司匹林時(shí)，切記要避免因?yàn)檫^(guò)量的服用該藥而導(dǎo)致患兒出現(xiàn)阿司匹林肝臟毒性或者是肝炎等疾病該藥還有可能造成腎臟毒性，對(duì)造血功能引起障礙等毒性反應(yīng)[4]。因此，人們要引起足夠的重視。
1.2速效感冒膠囊
根據(jù)有關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道的內(nèi)容來(lái)看，濫用速效感冒膠囊在臨床上對(duì)機(jī)體造成一定的影響。嚴(yán)重的患者有可能出現(xiàn)肝細(xì)胞的壞死、急性壞死、止痛劑性間質(zhì)性腎炎等相關(guān)器官、組織的病理變化，最終造成肝腎臟器功能的不全，甚有可能引變?yōu)楦斡沧?、肝壞死、尿毒癥以及肝癌等疾病[5]。因此，在服用該藥時(shí)，患者一定要遵照醫(yī)生的叮囑，結(jié)合自身病情的程度服用適合的劑量，絕對(duì)不能隨意的增加或者是延長(zhǎng)該要的服用劑量和時(shí)間等；特別是針對(duì)患有慢性肝臟疾病以及腎功能不全、過(guò)敏性體質(zhì)的患者，服用該藥時(shí)，一定要謹(jǐn)慎。根據(jù)有關(guān)臨床實(shí)踐證明，患者在感冒早期（患病的前兩天之內(nèi)），服藥該藥進(jìn)行治療效果甚佳。
1.3去痛片APC
該藥的成分中除了含有咖啡因之外，還含有非那西?。ㄒ烟蕴┖桶被攘郑鶕?jù)有關(guān)不完全的統(tǒng)計(jì)，服用了去痛片已造成很多病例藥源性的死亡。除此之外，若是濫用去痛片還有可能造成腎癌、尿路癌癥以及腎盂癌等疾病。根據(jù)有關(guān)資料顯示：在美國(guó)，有25%的慢性間質(zhì)性腎炎患者，其中就有5%～10%的患者就是因?yàn)闉E用解熱止痛藥物造成終末期的腎病[6]。因而，要引起我們足夠的重視。對(duì)于我們常用的感冒藥，通常是由多種成分藥物加在一起的復(fù)方藥，其中最常見(jiàn)的有：阿司匹林、撲爾敏、撲熱息痛、布洛芬、雙氯芬酸等；本身這些藥物在不同的程度上就會(huì)造成人體的不良反應(yīng)，例如撲熱息痛：在以往的報(bào)道中出現(xiàn)了因?yàn)闉E用該藥，造成患者肝臟嚴(yán)重的損傷，有的還出現(xiàn)了大皰性皮疹等，甚至有的還出現(xiàn)了昏迷現(xiàn)象等。又如感冒通：雖然治療感冒療效甚佳，但是仍然有部分患者，尤其是小孩在服用了該藥之后出現(xiàn)了血尿，所以要引起重視。一些作為非處方藥的抗感冒藥，部分患者在使用之后出現(xiàn)過(guò)敏性反應(yīng)、消化道反應(yīng)，主要癥狀包括：哮喘（過(guò)敏性）、皮疹、血管神經(jīng)性水腫、腹痛、嘔吐、消化道出血、黃疸等不良反應(yīng)。
1.4其他的復(fù)方制劑
抗感冒藥物除了以上常用藥物之外，還有另外十幾種復(fù)方制劑。例如：快客膠囊、康泰克、力克舒、康必得、感冒通等復(fù)方制劑，大多數(shù)患者在服用；這些復(fù)方制劑之后均會(huì)出現(xiàn)嗜睡、注意力不集中、加重冠心病、增高血壓等癥狀。若是濫用這些藥物，可能會(huì)造成某些血液性疾病，例如粒細(xì)胞減少、血尿、再生障礙性貧血等；如若患者長(zhǎng)時(shí)間的服用這些抗感冒藥物，很有可能引起胃潰瘍、胃出血、蕁麻疹、過(guò)敏性藥疹、皮疹等，若是嚴(yán)重的可出現(xiàn)剝落性皮炎、大皰性表皮松解癥等。如若患者大劑量的服用這些藥物，可損傷肝臟，嚴(yán)重的可造成昏迷以及死亡現(xiàn)象等。
2應(yīng)對(duì)措施
根據(jù)以上對(duì)部分抗感冒藥物的不良反應(yīng)有了一定的了解，因此，這就要求我么醫(yī)務(wù)人員在以后的工作中要加強(qiáng)對(duì)對(duì)藥物的使用規(guī)范化，有效的防止，避免出現(xiàn)同樣的不良后果。
2.1加強(qiáng)對(duì)藥學(xué)的監(jiān)護(hù)。
抗感冒藥物在臨床使用中，其理念起著相當(dāng)重要的作用。主要是督促藥師積極的參與咨詢(xún)藥物信息、監(jiān)測(cè)臨床用藥等；作為藥師，最主要的任務(wù)就是要保證患者在用藥方面做到合理、有效、安全。臨床上，保證藥物治療的有效性，降低因不良反應(yīng)造成的臟器損傷，減低和避免出現(xiàn)藥源性事故。
2.2加強(qiáng)患者對(duì)抗感冒藥物的常識(shí)了解。
在日常生活中，或者是在醫(yī)院的咨詢(xún)中心，定期的宣傳一些有關(guān)藥物的常識(shí)性知識(shí)，為群眾宣傳一些濫用藥物導(dǎo)致的嚴(yán)重后果，或者發(fā)放一些宣傳資料等，以圖示的結(jié)構(gòu)反映出合理用藥的療效以及不合理用藥的后果；通過(guò)日積月累的了解，想必也會(huì)有一定的群眾對(duì)部分藥物具有一定的認(rèn)識(shí)和了解，降低了濫服藥物現(xiàn)象的產(chǎn)生。
2.3醫(yī)生在開(kāi)處方的時(shí)候，可以根據(jù)患者病情的輕重緩急與藥師一起商量決定其治療方案。
待明確了目標(biāo)之后，制定一份比較合理的、科學(xué)的治療方案，并叮囑患者規(guī)范的服藥，能有效的避免不良反應(yīng)的發(fā)生。
2.4加強(qiáng)對(duì)醫(yī)院的綜合管理，尤其是要注重對(duì)藥品的采購(gòu)、供應(yīng)、儲(chǔ)存、使用等進(jìn)行合理的綜合評(píng)價(jià)。
藥師在選擇藥物時(shí)，要結(jié)合臨床用藥及患者的情況合理的選擇藥物品種，避免出現(xiàn)藥物的不合理使用，這樣不僅節(jié)約了藥物資源，還能有效的降低醫(yī)療費(fèi)用，并能確?；颊咴谟盟幏矫孀龅礁拥睾侠?、有效、安全。
3結(jié)語(yǔ)
1.1一般資料
選取ASAI或Ⅱ級(jí)、Ⅱ～Ⅲ度燒傷患者63例，且為20%～50%的胸背部或四肢燒傷患者，換藥時(shí)機(jī)選擇在首次切癡術(shù)后首次換藥，其中男38例，女25例，年齡20～52歲，體重43～71kg。隨機(jī)分為三組:1ug組、3ug組和5ug組，每組21例。排除標(biāo)準(zhǔn):孕婦、有肝腎功能不全或急性呼吸道損傷者、ASAIV或V級(jí)、阿片類(lèi)藥物濫用者。
1.2方法
麻醉前常規(guī)禁飲禁食，不予術(shù)前藥，常規(guī)吸氧(流量2L/min)，持續(xù)監(jiān)測(cè)血壓(BP)、心率(HR)、呼吸頻率(RR)、脈搏血氧飽和度(SPO2)和腦電雙頻指數(shù)(BIS)。換藥前5min靜脈注射舒芬太尼0.25ug/kg，3min后通過(guò)靶控輸注(TCI)丙泊酚，最初效應(yīng)室濃度為1.5ug/kg，調(diào)整其濃度使BIS值較基礎(chǔ)值降低15%～20%后開(kāi)始換藥。接電子鎮(zhèn)痛泵(上海博創(chuàng)，BcDB-F)):舒芬太尼濃度為1ug/mL，維持為2mL/h，1ug組、3ug組和5ug組按壓鎖定給藥量分別為1mL、3mL和5mL，鎖定時(shí)間均為5min。向患者介紹視覺(jué)模擬評(píng)分法(VAS)，告知患者VAS評(píng)分>4分按壓鎮(zhèn)痛泵。
1.3指標(biāo)監(jiān)測(cè)
記錄換藥開(kāi)始前、麻醉給藥后、揭開(kāi)外層敷料、內(nèi)層敷料、創(chuàng)面處理中每隔10min的BP、HR、RR、SPO2；記錄丙泊酚用量，每隔10min平均按壓次數(shù)，平均給藥次數(shù)和計(jì)算按壓次數(shù)/給藥次數(shù)比值；采用VAS進(jìn)行疼痛評(píng)分，評(píng)定手術(shù)醫(yī)生和病人滿(mǎn)意度，分成5個(gè)等級(jí)(1=非常滿(mǎn)意，2=滿(mǎn)意，3=一般，4=不滿(mǎn)意，5=非常不滿(mǎn)意)；記錄術(shù)后惡心嘔吐、眩暈、呼吸抑制(RR<10min)和低血壓(BP<基礎(chǔ)值20%)情
況。
1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)處理
采用SPSS12.0。軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料采用均數(shù)士標(biāo)準(zhǔn)差(¯x士s)表示，組間比較采用單因素方差分析；等級(jí)資料采用非參數(shù)Kruskal一WallisH檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用義2檢驗(yàn)或Fisher確切概率法，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。
2結(jié)果
2.1三組患者一般資料比較三組患者年齡、性別、體重、燒傷面積和換藥時(shí)間比較無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)。
2.2三組患者換藥中生命體征及BIS值比較
三組所有患者SPO:均在95%以上，BP變化均少于基礎(chǔ)值的20%，RR均大于12次/min；換藥開(kāi)始前三組BIS值均波動(dòng)于75～80之間，換藥中BIS值波動(dòng)于80～85之間，三組在相同時(shí)點(diǎn)BIS值均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)。
2.3三組患者換藥中丙泊酚和舒芬太尼的用量，疼痛VAS評(píng)分均值、每10min平均按壓次數(shù)、給藥次數(shù)和按壓次數(shù)/給藥次數(shù)比值的比較5ug組丙泊酚用量較3ug組和1ug組減少(P<0.01，p<0.05)，而3ug組較1ug組減少(p<0.05)；舒芬太尼總使用量5ug組和3ug組較1ug組多(p<0.01)，而3ug和5ug組間比較無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)。三組VAS評(píng)分基礎(chǔ)值無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，換藥中平均VAS評(píng)分、每10min平均按壓次數(shù)、按壓次數(shù)/給藥次數(shù)比值1ug組顯著高于3ug組和5ug組(P<0.01)，但差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)
2.4三組在換藥中患者滿(mǎn)意度、醫(yī)生滿(mǎn)意度及不良事件比較5ug組和3ug組患者和醫(yī)生滿(mǎn)意度較1ug組高(p<0.01)，5ug組和3ug組比較無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)；換藥后無(wú)惡心嘔吐發(fā)生，有6例病人發(fā)生眩暈，其中1例在3ug組，6例在5ug組，5ug組眩暈發(fā)生率顯著高于3拌g組(P<0.05)3討論
1.1一般資料
妊高癥病人68例，輕、中度妊高癥52例(血壓<160/110mmHg、重度妊高癥16例血壓≥160/ll0mmHg)，年齡19～38歲。
1.2治療情況
輕度妊高癥者，口服降壓藥物如復(fù)方降壓片，利尿藥物如雙氫克尿噻，另外用鎮(zhèn)靜劑如安定；中重度妊高癥，給以解痙藥物為25％硫酸鎂l0m1溶于25％葡萄糖10ml中緩慢靜脈注入，繼以25％硫酸鎂60m1溶于5％葡萄糖液5O0ml靜脈滴注，速尿常用量為20～40mg靜脈推注，必要時(shí)可用更大劑量。安定10mg靜脈推注，重癥者可用利血平1～2mg肌注。
2麻醉方法
2.1麻醉方式
經(jīng)過(guò)我們多年在臨床上運(yùn)用，證實(shí)硬膜外麻醉法，安全又可靠。因?yàn)槌掷m(xù)硬膜外腔阻滯具有肌肉松弛好，擴(kuò)張周?chē)?，?duì)胎兒影響小等優(yōu)點(diǎn)。麻醉后腹腔內(nèi)壓下降，宮內(nèi)壓降低，同時(shí)血管擴(kuò)張?jiān)黾幼訉m胎盤(pán)血流量，改善腎功能，減輕心臟負(fù)荷，對(duì)重度妊娠高血壓綜合征患者非常有利。該麻醉法止痛效果理想，麻醉平面和血壓也較易控制。麻醉中血壓可適當(dāng)下降。恰為妊娠高血癥起到一定的治療作用。
2.2麻藥選擇
局麻藥物多選用作用可靠、毒副作用小的藥物，如2％利多卡因或1％羅哌卡因。0.75％布比卡因因其影響心臟，所以在使用時(shí)應(yīng)小心謹(jǐn)慎；本組68例采用連續(xù)硬膜外麻醉，局麻藥為2％利多卡因(均不加腎上腺素)；L1～2穿刺頭向置管，2％利多卡因3ml作試驗(yàn)劑量，無(wú)異常后繼續(xù)追加1％的利多卡因和0.375％布比卡因混合液5～10ml。
2.3麻醉后，術(shù)中觀察
術(shù)中根據(jù)情況選擇輸入6％羥乙基淀粉、濃縮紅細(xì)胞、全血或新鮮冰凍血漿、冷沉淀﹨濃縮血小板等，對(duì)重度妊高癥術(shù)中血壓控制在14O～150／90mmHg。術(shù)中應(yīng)調(diào)整酸堿平衡，糾正電解質(zhì)紊亂，及時(shí)處理并發(fā)癥。根據(jù)BP的動(dòng)態(tài)變化調(diào)整輸液量及輸液速度，輸液以平衡液為主。本組患者經(jīng)對(duì)癥處理，均在5～6天左右恢復(fù)正常，無(wú)一例出現(xiàn)并發(fā)癥。
2.4結(jié)果68例病例麻醉和手術(shù)過(guò)程順利，均痊愈出院。
3討論
妊高癥是妊娠期常見(jiàn)的并發(fā)癥，其病理變化為全身小動(dòng)脈痙攣，高血壓、蛋白尿和水腫為其三大特征。妊高征的治療包括解痙、擴(kuò)容、降壓。首先，解痙治療是重度妊高癥治療的重要環(huán)節(jié)，因此，硫酸鎂是首選藥；其次，擴(kuò)容，能夠升高血容量和血液的黏稠度，避免肺水腫和心力衰竭；最后，降壓，將舒張壓控制在90～100mmHg，收縮壓控制在140～160mmHg，平均動(dòng)脈壓控制在125mmHg；但要避免血壓驟降至130／80mmHg以下，否則可能因?yàn)樽訉m胎盤(pán)灌注不足而導(dǎo)致胎兒宮內(nèi)窘迫。剖宮產(chǎn)及時(shí)終止妊娠，是減少產(chǎn)婦死亡的有效手段。大部分患者經(jīng)術(shù)前處理情況穩(wěn)定后可選擇連續(xù)硬膜外麻醉，因?yàn)橛材ね饴樽砜勺钄嗵弁磦鲗?dǎo)，并能降低血壓，降低外周阻力和心臟后負(fù)荷，改善心功能，而且對(duì)全身代謝擾亂小，能使阻滯區(qū)域以下的血管擴(kuò)張，回心血量減少，減輕心臟負(fù)荷，對(duì)妊高征患者非常有利。同時(shí)對(duì)肝腎等重要器官無(wú)明顯抑制作用。而且阻滯較完善，提供有效止痛，消除疼痛引起的血壓進(jìn)一步升高；同時(shí)與硫酸鎂不發(fā)生協(xié)同作用，不會(huì)加重對(duì)呼吸抑制，并可改善胎兒供血量；并且不影響子宮的收縮。但嚴(yán)格控制麻醉平面對(duì)保證母嬰安全是至關(guān)重要的。
但在臨床上，少數(shù)患者如果存在硬膜外麻醉禁忌或DIC、凝血功能異常、全身應(yīng)用肝素、子癇發(fā)作并氣道梗阻、意識(shí)不清無(wú)法有效配合者，不宜選用上述麻醉，而應(yīng)選擇氣管插管全麻,這樣更加安全、可靠。對(duì)于全身應(yīng)選用對(duì)心臟無(wú)明顯抑制作用的藥物，麻醉誘導(dǎo)平穩(wěn)，預(yù)防強(qiáng)烈的應(yīng)激反應(yīng)，同時(shí)選用藥物應(yīng)避免對(duì)胎兒有抑制作用。對(duì)于同時(shí)有前置胎盤(pán)、胎盤(pán)早剝、凝血功能異常、DIC時(shí)，應(yīng)及時(shí)輸全血、濃縮紅細(xì)胞、新鮮冰凍血漿、凝血因子，以維持循環(huán)、凝血功能的穩(wěn)定。術(shù)后及時(shí)鎮(zhèn)痛有助于維持產(chǎn)婦的循環(huán)穩(wěn)定和減少并發(fā)癥。臨床上，全身物的選擇一般是丙泊酚1.0～1.5mg／kg、芬太尼1～2ug／kg、維庫(kù)溴銨0.08～0.1mg／kg，異氟醚吸入維持麻醉。丙泊酚脂溶性強(qiáng)可迅速通過(guò)胎盤(pán)但血藥濃度下降很快。有研究報(bào)道當(dāng)丙泊酚劑量大于2．5mg／kg時(shí)易引起新生兒呼吸抑制，而小劑量(1mg／kg)誘導(dǎo)時(shí)新生兒抑制則很少發(fā)生，且丙泊酚誘導(dǎo)能有效減輕氣管插管時(shí)的高血壓反應(yīng)，對(duì)妊高癥患者較為有利L2j。有研究表明芬太尼lug／kg的靜脈用量在15min內(nèi)不會(huì)對(duì)新生兒有明顯影響。非去極化肌松藥如維庫(kù)溴銨和羅庫(kù)溴銨等很少通過(guò)胎盤(pán)屏障，透過(guò)胎盤(pán)的量不足以對(duì)胎兒產(chǎn)生有臨床意義的結(jié)果，因此可安全應(yīng)用吸入異氟醚即有擴(kuò)血管作用，又有心肌保護(hù)作用，而且對(duì)循環(huán)抑制輕，可控性、機(jī)動(dòng)性強(qiáng)，是術(shù)中降壓的便捷方法川。胎兒娩出后著呼吸的建立，可迅速排出。新生兒娩出后如有窒息，可按照吸引、吸氧、氣管插管、納洛酮等藥物常規(guī)治療，另外對(duì)評(píng)估無(wú)氣管插管困難的病人可先消毒鋪巾后再誘導(dǎo)，插管的同時(shí)開(kāi)始手術(shù)，以縮短全麻藥對(duì)胎兒的作用時(shí)間，減輕對(duì)新生兒的影響。妊高癥一般待麻藥作用過(guò)后，會(huì)產(chǎn)生疼痛的感覺(jué)。妊高征患者經(jīng)硬膜外或靜脈自控給藥，可獲得術(shù)后鎮(zhèn)痛、控制血壓和制止高血壓危象的滿(mǎn)意效果，能防止術(shù)后子癲心力衰竭的發(fā)生。而且，患者自控鎮(zhèn)痛對(duì)術(shù)后子宮收縮無(wú)不良影響，并能減輕產(chǎn)婦焦慮、緊張情緒反應(yīng)，增加催乳素分泌，改善哺乳量。
病灶細(xì)菌的分離培養(yǎng)一般分為以下幾步進(jìn)行：第一步是預(yù)增菌，即對(duì)細(xì)菌進(jìn)行數(shù)量的擴(kuò)增。第二步是選擇性增菌，目的是提高目標(biāo)菌的數(shù)量。第三步是對(duì)平板上肉眼可見(jiàn)的特征性菌落進(jìn)行確認(rèn)，并進(jìn)行革蘭氏染色觀察細(xì)菌的形態(tài)；進(jìn)行各種生化實(shí)驗(yàn)等作出初步地鑒定。不同種類(lèi)細(xì)菌含有發(fā)酵不同糖（醇、苷）類(lèi)的酶，因而對(duì)各種糖（醇、苷）類(lèi)的代謝能力也有所不同，即使能分解某種糖（醇、苷）類(lèi)，其代謝產(chǎn)物可因菌種而異。檢查細(xì)菌對(duì)培養(yǎng)基中所含糖（醇、苷）降解后產(chǎn)酸或產(chǎn)酸產(chǎn)氣的能力，可用以鑒定細(xì)菌種類(lèi)。細(xì)菌可產(chǎn)生各種各樣的酶，這些酶可以特異性地分解相關(guān)底物，使培養(yǎng)基呈現(xiàn)出某種顏色或在紫外線下發(fā)出熒光，因而，我們只需在培養(yǎng)基內(nèi)加入人工合成底物，根據(jù)菌落的顏色和熒光的情況即可知道是何種細(xì)菌。一般情況，人工合成底物由顯色基團(tuán)和細(xì)菌可代謝物質(zhì)如糖苷類(lèi)、氨基酸或肽類(lèi)兩部分組成，通常情況下底物為無(wú)色。在特異性酶作用下游離出產(chǎn)色基團(tuán)并產(chǎn)生熒光或顯示一定顏色，用紫外燈觀察菌落產(chǎn)生的熒光或直接觀察菌落顏色即可對(duì)菌種做出鑒定。
二、基于抗原抗體結(jié)合的檢測(cè)
細(xì)菌的內(nèi)部和表面含有大量的抗原決定簇，因此可以利用抗體抗原的結(jié)合原理利用抗體標(biāo)記細(xì)菌，然后用標(biāo)記酶(如辣根過(guò)氧化物酶、堿性磷酸酶等)與抗體結(jié)合，酶催化的呈色反應(yīng)可以間接反映細(xì)菌的種類(lèi)和數(shù)量。目前，很多重要的病原物均有相應(yīng)的抗體，如抗HCV、抗HAV、梅毒抗體、抗HIV、優(yōu)生優(yōu)育TORCH系列等。該法具體程序?yàn)椴捎妙A(yù)先包被了的細(xì)菌單克隆抗體的微量塑料板，加入增菌液處理的樣品，反應(yīng)后再加入一定的指示劑，作用完畢后用酶標(biāo)儀測(cè)定OD值來(lái)判定結(jié)果。因此，要得出可靠的結(jié)果，供試樣品首先必須進(jìn)行預(yù)增菌、選擇性增菌，以便提高檢出陽(yáng)性率。此法除保留抗體、抗原反應(yīng)的高度特異性外，由于標(biāo)記酶的酶促反應(yīng)的放大作用，使測(cè)定的靈敏度更高，檢出細(xì)菌極限范圍在105-106cfu／ml。
三、基于遺傳物質(zhì)的鑒定
1、聚合酶鏈?zhǔn)椒磻?yīng)法
聚合酶鏈?zhǔn)椒磻?yīng)英文簡(jiǎn)稱(chēng)PCR，是近年應(yīng)用較為廣泛的分子生物學(xué)檢測(cè)技術(shù)，尤其適用于培養(yǎng)困難或傳統(tǒng)的血清學(xué)方法不易檢測(cè)的病原細(xì)菌。該法的原理是：地球上每種生物的遺傳物質(zhì)是不同的，聚合酶鏈?zhǔn)椒磻?yīng)就是擴(kuò)增生物中的特異性基因片段進(jìn)而對(duì)生物進(jìn)行鑒定的，例如沙門(mén)氏菌就有多個(gè)特異性基因，陳洪認(rèn)為，編碼細(xì)胞膜外膜含鐵細(xì)胞受體的基因?qū)ι抽T(mén)氏菌診斷有特異性；還有學(xué)者認(rèn)為gyrA基因和rcsC基因之間的插入序列為傷寒沙門(mén)菌所特有，對(duì)傷寒有診斷意義，可以利用這些特異性的片段制作檢測(cè)探針，目前，根據(jù)上述基因設(shè)計(jì)引物用于人體或自然界中細(xì)菌的檢測(cè)，并形成了試劑盒作為商品銷(xiāo)售。聚合酶鏈?zhǔn)椒磻?yīng)需要的條件有引物、模板和四種脫氧核苷酸，反應(yīng)過(guò)程包括高溫變性、低溫退火和延伸三個(gè)階段，經(jīng)25-30個(gè)循環(huán)，一個(gè)DNA分子就可擴(kuò)增106以上。該技術(shù)由于其具備快速、高度的特異性和敏感性，可不用進(jìn)行細(xì)菌的培養(yǎng)等特點(diǎn)。
2、擴(kuò)增片段長(zhǎng)度多態(tài)性方法
擴(kuò)增片段長(zhǎng)度多態(tài)性簡(jiǎn)稱(chēng)AFLP，是目前廣泛應(yīng)用的DNA指紋技術(shù)之一，AFLP通過(guò)PCR擴(kuò)增基因組限制性酶切片段并進(jìn)行電泳分析。具體步驟是先用限制性?xún)?nèi)切酶切割基因組DNA，接頭序列和相鄰的限制性位點(diǎn)序列作為引物結(jié)合位點(diǎn)，然后將雙鏈接頭連接到DN段的末端，進(jìn)行電泳呈現(xiàn)不同的譜帶。由于AFLP可以使某一個(gè)體出現(xiàn)特定的DNA譜帶，而在另一個(gè)體中可能無(wú)此譜帶產(chǎn)生，因此，得到的DN段多態(tài)性可作為一種分子標(biāo)記指紋，為研究細(xì)菌屬乃至株間的親緣關(guān)系提供了有效手段。AFLP結(jié)合了RFLP和PCR技術(shù)特點(diǎn)，具有RFLP技術(shù)的可靠性和PCR技術(shù)的高效性，但該法不但成本較高，而且需要操作者具備較高的檢驗(yàn)技術(shù)，目前一般醫(yī)院尚難應(yīng)用。
四、16sRNA鑒定法
不同原核生物的16srRNA古老且同源，既含有保守序列又有可變序列，保守性反映生物物種的親緣關(guān)系，為系統(tǒng)發(fā)育提供線索；可變性則揭示生物物種的特征核酸序列，是種屬鑒定的分子基礎(chǔ)，其序列變化與進(jìn)化距離相對(duì)應(yīng)，在細(xì)菌種屬分類(lèi)鑒定中廣泛應(yīng)用。Edman等利用16srRNA技術(shù)將孢子病菌與其他38種真菌分子進(jìn)化樹(shù)進(jìn)行比較，證實(shí)其為獨(dú)立的一屬。我國(guó)學(xué)者曾用16srRNA作探針，對(duì)來(lái)自貴州省不同地區(qū)、不同時(shí)間的209株傷寒菌進(jìn)行核糖體分型(RT型)。結(jié)果顯示，這些菌株分屬于26個(gè)RT型，以RTl和RT2型為優(yōu)勢(shì)，提示貴州地區(qū)傷寒存在眾多的克隆群，這可能是貴州省傷寒多年來(lái)發(fā)病率一直居高的原因。核糖體分型技術(shù)雖然特異性較強(qiáng)，敏感性也較高，不需要特定的儀器，但操作較繁雜，需要較熟練的技術(shù)。
在我國(guó)的《中國(guó)藥典》中將炮制的方法歸納為三類(lèi)：凈制法、切制法、炮炙法。凈制法主要是為了除去非用藥的部位，包括：篩選、挑揀、淘洗；切制法主要包括：浸泡、潤(rùn)、漂、切片、粉碎等方法；炮炙法主要包括：炙、炒、煮、煅、蒸等。
1.1凈制法
該方法主要是為了去除藥材的非用藥的部位和祛除部分的毒性。例如：巴戟天的木質(zhì)中心具有大量的鉛，屬于非用藥的部位，必須要祛除；麻黃的莖有發(fā)汗的作用，而根具有止汗的作用，因此必須要分開(kāi)使用，確保療效；蘄蛇的頭部因?yàn)榫哂卸鞠?，因此祛除該蛇的頭部，就會(huì)消除毒性。
1.2切制法
該方法又稱(chēng)之為水制法，主要是為了更好的調(diào)配和炮制，從而提升煎藥的質(zhì)量。常見(jiàn)的方法有：淘、洗、泡、漂、浸、潤(rùn)、水飛等。淘：對(duì)附有泥土、砂粒的藥材放在清水中進(jìn)行攪動(dòng)、搓擦，利用水的浮力，使輕浮的雜物或者是皮殼祛除，例如：王不留行、菟絲子等。浸泡：將經(jīng)過(guò)清水淘洗后的藥材放進(jìn)容器內(nèi)，使藥材中含有的淀粉或者是質(zhì)地較硬的東西在浸泡之后取出，例如：動(dòng)物的甲、骨，藥材的根莖分離等。漂：利用水的溶出作用，祛除藥材的一些雜質(zhì)或者是部分的毒性、揮發(fā)性的物質(zhì)，緩和藥性，降低毒性；例如：附子、川烏、半夏、草烏等。水飛：利用水的懸浮作用，將細(xì)粉分離出來(lái)的方法；首先將藥材研碎并用篩子過(guò)篩；然后，在研缽內(nèi)加上清水進(jìn)行研磨，漂浮液面的用手捻去；其次，進(jìn)行懸浮分離：將碾好藥末放在缸內(nèi)，倒入清水?dāng)嚢?，靜止片刻后，取出懸浮于中上部的細(xì)粉，將缸底部的粗粉在進(jìn)行研磨，反復(fù)操作，最后將不能懸浮的粗粉祛除；最后，干燥：將水分吸去，放在墊有皮紙的篾器內(nèi)濾水，再放在太陽(yáng)下蓋子曬干，得到細(xì)粉即可。例如：朱砂、爐甘石、雄黃、滑石等。
1.3炮炙法
又稱(chēng)之為火制法，借助外力火堆藥材進(jìn)行加工炮制。該方法使用最為普遍廣泛，常見(jiàn)的有：炒、炙、煅、煨等。炒包括清炒和米炒等，使用文火降低藥材的毒性，增強(qiáng)療效。例如：蒼耳子，味較辛、苦，性溫；有毒。將清洗潔凈的蒼耳子放入鍋內(nèi)，文火清炒，直到變成焦黃色則可，然后將上面的刺碾去并篩干凈。經(jīng)過(guò)清火炒之后，不僅能降低該藥的毒性，而且還能改變藥性，通鼻竅、止痛、祛風(fēng)濕等。米炒主要為了矯正藥材的臭味，例如：斑蝥，味辛，性熱；含有大量的毒素。先將米放入鍋內(nèi)用中火加熱，直到米冒煙，再將斑蝥放入鍋內(nèi)混合米一起炒，直到米炒成黃棕色再取出，祛除米、足、頭、翅，晾干則行。炙法的方法很多，包括：醋炙法、酒炙法、姜炙法、蜜炙法等。醋炙法：能夠?qū)⑺幉囊敫闻K，緩和藥性；例如：延胡索，味辛、苦，性溫；主要?dú)w于肝和脾；能行氣、活血、止痛等。使用一定量的米醋悶潤(rùn)延胡索，直到延胡索將米醋吸收完全，然后將悶潤(rùn)后的延胡索放入鍋內(nèi)使用文火炒干，取出晾干即可。蜜炙法：益氣補(bǔ)脾、止咳潤(rùn)肺，矯正辛臭氣味等。例如：甘草，味甘，性平；首先用水稀釋蜜，將蜜汁倒入甘草中，悶潤(rùn)攪拌，在放入鍋中用文火炒，直至黃色，待不粘手時(shí)取出再晾干即可。
2中藥炮制的目的
2.1清潔藥物確保用量
原有的藥材商含有多量的非用藥部位，例如：植物的根、莖、葉、花、果等處包含的部分的雜質(zhì)、泥沙；動(dòng)物的角、骨等處有殘留的血、腐肉等。在使用前清除這些雜質(zhì)、污垢，清潔了藥材，確保了在臨床上的使用劑量。
2.2便于制劑和調(diào)劑
植物的根、莖、果實(shí)等部位經(jīng)過(guò)炮制后可加工成一定規(guī)格的飲片，例如：切成塊、片、段、絲等，有利于在調(diào)劑時(shí)分配制和配方。又如：牡蠣、磁石、自然銅、石決明、穿山甲等藥物因質(zhì)地較硬，很難粉碎，不利于調(diào)劑和制劑，而且不利于在短時(shí)間內(nèi)煎熬出有效的治療成分，因此，對(duì)這些藥材進(jìn)行炮制，使其藥材的質(zhì)的變脆、變酥，容易粉碎，使有效治療成分更易于煎熬出。
2.3降低、消除藥材的副作用及毒性
一些中藥材雖有較好的治療效果，但是因有副作用或者是存在一定的毒性作用，在臨床的使用不安全。因此。各種不同炮制方法，最主要的是為了降低或者是消除藥材的副作用或者是毒性。例如：草烏，具有浸、漂、煮、蒸、加輔料等炮制的方法，從而降低該藥的毒性。
2.4增強(qiáng)中藥的治療效果
通過(guò)適當(dāng)?shù)呐谥品椒?，可以有效的提高中藥材的療效。第一種，是提高藥材的溶出率，使溶出物有利于吸收從而增強(qiáng)療效；明代的《醫(yī)宗粹言》中寫(xiě)道：決明子、蘿卜子、芥子、蘇子、韭子、青箱子，凡藥用子者都要通過(guò)炒后，煎時(shí)方得味出[2]。因?yàn)橛袣?，?jīng)過(guò)炒之后，皮殼破裂，有效的物質(zhì)就便于煎出。第二種，藥物之間和協(xié)同作用能增效，例如：款冬花和紫苑等能有效的化痰止咳，再經(jīng)過(guò)蜜炙后療效增強(qiáng)。
2.5矯正藥味，有利于服用
有些植物類(lèi)或者是動(dòng)物類(lèi)因自身帶有腥臭氣味，病人很難接受。為了方便患者服用，因此，使用各種方法，如：酒炙烏梢蛇、醋炙乳香等。
2.6利于保存藥效和儲(chǔ)存
經(jīng)過(guò)炮制加工，避免藥材的變質(zhì)腐爛，非常利于儲(chǔ)存。例如：動(dòng)物類(lèi)的藥材經(jīng)過(guò)加熱處理之后，可殺死蟲(chóng)卵，防止孵化等；植物類(lèi)的經(jīng)過(guò)加熱之后，防止種子的萌芽變質(zhì)，利于保存。
3中藥炮制對(duì)療效的影響
3.1使有效的成分穩(wěn)定以提升療效
對(duì)于某些含有苷類(lèi)的藥材，因?yàn)檫@些藥材含有一種酶，在一定的濕度和溫度下容易受到酶的作用而造成分解。因此必須要通過(guò)特殊的炮制方法時(shí)酶的活性受到抑制或者是破壞，從而防止苷類(lèi)水解失效。例如：黃芩，在遇到?jīng)鏊笥牲S色變成綠色，是因?yàn)辄S芩苷和黃芩酶在一定的溫度下相遇被酶分解成黃芩素，在空氣中久置被氧化變成綠色，使抗菌力下降；對(duì)黃芩進(jìn)行蒸煮法炮制，祛除黃芩內(nèi)的酶而保苷，達(dá)到用藥的要求。又如槐花，若放置過(guò)久使蕓香苷被酶分解。降低了止血、涼血的效果；經(jīng)炒制過(guò)后，酶被破壞，穩(wěn)定了作用，療效提升。
3.2加工改變成分起到新的療效
部分藥材在經(jīng)過(guò)加工炮制過(guò)后使原有的成分改變了，有了新的療效。例如：山楂，常用于健胃消食、活血化瘀；但因其味較酸，食之過(guò)久會(huì)傷筋損齒；經(jīng)過(guò)炒焦之后使有機(jī)酸被破壞，從而產(chǎn)生苦味降低了酸味，不僅可以長(zhǎng)久服用，還具有止瀉的功效；加之炒焦后的焦香味還能健脾醒脾。再如，何首烏，生瀉熟補(bǔ)；萊菔子，生升熟降等。
3.3添加輔料以提升療效
輔料本身具有不同的歸經(jīng)合性味，因?yàn)榕c藥物進(jìn)行炮制要么起到協(xié)同的增效作用，要么利用二者之間的拮抗作用來(lái)消除其副作用，從而改變藥效的性、味、歸經(jīng)以及升降浮沉，擴(kuò)大藥物的使用范圍，增強(qiáng)療效。例如：酒炒當(dāng)歸、川穹能使溫經(jīng)活血的作用增強(qiáng)；醋炙柴胡能夠這增強(qiáng)疏肝止痛的功效；蜜炙紫苑、白部使?jié)櫡沃箍鹊墓πг鰪?qiáng)等。
3.4降低或者消除毒性以增強(qiáng)療效
一些藥材雖有較好的療效，但是卻具有較強(qiáng)的副作用或者是毒性，若不經(jīng)炮制服用，反而會(huì)導(dǎo)致人體的損傷。例如：巴豆，內(nèi)含35%～38%的巴豆油，巴豆油既是峻下藥又是毒藥，因此，要適度的控制其脂肪油的成分含量，但不能完全的消除。又如附子，一種毒性較大的藥物，含有多種生物堿，并且還含有附子磷脂酸鈣13-谷甾醇、消旋去甲基烏藥堿等，經(jīng)加熱之后，是原有的劇毒生物堿-烏頭堿被水解，生成了毒性較低的烏頭原堿。