時(shí)間：2023-03-10 14:47:10
導(dǎo)語(yǔ)：在病案管理論文的撰寫(xiě)旅程中，學(xué)習(xí)并吸收他人佳作的精髓是一條寶貴的路徑，好期刊匯集了九篇優(yōu)秀范文，愿這些內(nèi)容能夠啟發(fā)您的創(chuàng)作靈感，引領(lǐng)您探索更多的創(chuàng)作可能。
[論文摘要]探討病案管理工作的重要性，指出目前病案管理工作中存在的普遍問(wèn)題，并提出提高病案管理工作的幾點(diǎn)建議。
一、病案管理的重要性
（一）有助于醫(yī)療糾紛的裁決
當(dāng)發(fā)生醫(yī)療糾紛時(shí)，司法鑒定主要依據(jù)病案記載的內(nèi)容和其他材料，法庭相信的也只是病案記載的內(nèi)容，其他證明材料和法醫(yī)的鑒定文書(shū)，因此病歷作為醫(yī)療糾紛鑒定的重要文件，為了保護(hù)醫(yī)務(wù)人員的合法權(quán)益，司法機(jī)關(guān)在對(duì)醫(yī)療糾紛進(jìn)行調(diào)查和對(duì)醫(yī)療事件鑒定的時(shí)候往往病案就是原始記錄而真實(shí)的具體的證據(jù)，在法律上具有有效的證據(jù)材料。
（二）有助于醫(yī)療保險(xiǎn)的實(shí)施
建立和完善醫(yī)療保險(xiǎn)制度是現(xiàn)代社會(huì)發(fā)展的一項(xiàng)重要的工作。目前我國(guó)日益增多的保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)一步也離不開(kāi)病案，保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)在支付醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)時(shí)首先要檢查醫(yī)院的處方和收費(fèi)清單，對(duì)于一些重大的檢查和貴重藥品的使用，還需要檢查報(bào)告證件，客觀(guān)病歷復(fù)印件，門(mén)診做CT或拍片必須要門(mén)診病歷和診斷書(shū)，如果既往史記載過(guò)有一些不允許的慢性病或者肝炎、糖尿病、結(jié)核病等等。
（三）有助于法律監(jiān)督與保障
病案是疾病發(fā)生發(fā)展和就醫(yī)診治過(guò)程的全部記錄，具有科學(xué)研究和醫(yī)療病史的證據(jù)；以事實(shí)為準(zhǔn)病案可以為法院提供法律責(zé)任的鐵證或仲裁機(jī)構(gòu)解決糾紛的權(quán)威性文件，還可以提供人身賠償案件受害人、刑事傷害案件被害人、工傷案件的傷殘鑒定和交通事故引起的法醫(yī)鑒定等方面，為當(dāng)事人提供合法權(quán)益性得到保護(hù)的證明材料。
（四）有助于提高醫(yī)療和科研
病案是醫(yī)療、科研的重要信息和現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的法定文件。完整的病案可以為臨床醫(yī)師提供完善的醫(yī)療信息，有利于提高醫(yī)療質(zhì)量，有利于為患者提供全面的后繼治療。因此，病案在科研方面的作用是研究人員通過(guò)既往發(fā)生的病例進(jìn)行分析總結(jié)經(jīng)驗(yàn)找出某些疾病發(fā)生變化診治的過(guò)程，提高醫(yī)療水平，促進(jìn)診療技術(shù)發(fā)展和藥物更新推動(dòng)醫(yī)學(xué)科學(xué)的進(jìn)步。
二、病案管理工作存在的問(wèn)題
（一）醫(yī)務(wù)人員病案責(zé)任意識(shí)不強(qiáng)
病案是具有法律效力的文本，但是在《條例》與《規(guī)范》頒布前，病案應(yīng)用于法律的有關(guān)問(wèn)題一直沒(méi)有引起人們的重視，相當(dāng)數(shù)量的醫(yī)務(wù)人員不了解自己所肩負(fù)的法律責(zé)任；部分病案質(zhì)量意識(shí)淡薄，存在對(duì)病案質(zhì)量不以為然的態(tài)度，記錄不及時(shí)、內(nèi)容不完整、不全面，嚴(yán)重影響病案在醫(yī)療糾紛司法鑒定中的應(yīng)用效果；還有些醫(yī)務(wù)人員在病歷工作中的行為與病案要求的客觀(guān)性、真實(shí)性、完整性存在差距。所有這些都嚴(yán)重影響了病案的質(zhì)量。
（二）病案遺失現(xiàn)象時(shí)有發(fā)生
有的醫(yī)生需要借閱再次入院病人的舊病案時(shí)，隨便差使實(shí)習(xí)生或進(jìn)修醫(yī)生到病案室借用，更有甚者請(qǐng)病人或家屬來(lái)借；有的實(shí)習(xí)醫(yī)生、進(jìn)修醫(yī)生為上級(jí)醫(yī)生代借病案或互相傳閱，調(diào)動(dòng)科室后，病案未及時(shí)歸還；有些病人乘醫(yī)護(hù)人員不注意，在出院時(shí)自行拿走病案；有些病人要求復(fù)印出院病歷和檢查單時(shí)，未能如數(shù)返還等，致使病案全部丟失或部分丟失，這些都增加病案管理工作難度。
（三）病案管理人員不足，業(yè)務(wù)素質(zhì)不高
隨著病歷數(shù)量的不斷增多，病案管理人員明顯不足，致使病案管理人員僅能忙于應(yīng)付日常工作，無(wú)暇顧及病案信息的開(kāi)發(fā)利用。而且我國(guó)在病案管理教育方面落后，設(shè)置此專(zhuān)業(yè)課程的高等學(xué)府很少，所以目前的病案管理人員大多由其他專(zhuān)業(yè)改行而來(lái)，雖然這些病案管理人員具有一定的醫(yī)學(xué)或護(hù)理專(zhuān)業(yè)理論，但缺乏一套系統(tǒng)的、規(guī)范的病案管理知識(shí)和技能，不利于病案管理工作的發(fā)展。
（四）編碼問(wèn)題
如醫(yī)務(wù)人員或病案管理人員工作疏忽，則易造成入院病人編號(hào)混亂，一個(gè)病人多個(gè)編號(hào)，導(dǎo)致同一個(gè)病員住院病案存放在多處位置，既不利于對(duì)病人病情的長(zhǎng)期監(jiān)控，也不利于地方流行病學(xué)調(diào)查及科研教學(xué)等。
三、提高病案管理工作的幾點(diǎn)建議
（一）加強(qiáng)病案管理人員的素質(zhì)培養(yǎng)
病案管理是一門(mén)涉及多學(xué)科的邊緣學(xué)科，病案管理人員也不再是一個(gè)單純的保管者．而應(yīng)該是隨著醫(yī)學(xué)科學(xué)技術(shù)的發(fā)展來(lái)研究病案管理專(zhuān)業(yè)新技術(shù)．不斷提高管理水平的病案管理研究人員和科技工作者。因此，病案管理人員不僅具有一定工作能力、文化水平，還應(yīng)掌握比較全面的醫(yī)學(xué)科學(xué)知識(shí)、管理科學(xué)知識(shí)、電子計(jì)算機(jī)知識(shí)等；此外，病案管理人員還應(yīng)能夠?qū)Σ“感畔⑦M(jìn)行加工匯編，配合科研需求，開(kāi)發(fā)各類(lèi)病種資料的編研．從而達(dá)到有效地開(kāi)發(fā)利用病案資源的目的。因此，提高病案管理人員的整體素質(zhì)是一項(xiàng)任重道遠(yuǎn)的艱巨工作。
（二）規(guī)范病案管理過(guò)程
首先是要完善制度、規(guī)范行為。加強(qiáng)病案管理是一個(gè)系統(tǒng)管理過(guò)程，必須按照有關(guān)法律法規(guī)的要求并結(jié)合單位實(shí)際，制定與病歷的記錄、醫(yī)務(wù)人員保存、傳遞、利用、病案建立、保管、查閱、復(fù)制利用相對(duì)應(yīng)的可行性規(guī)章制度和有關(guān)提供服務(wù)的具體程序，做到有法可依、有章可循。其次，要強(qiáng)化源頭管理。建立完善的質(zhì)控體系，在集中統(tǒng)一管理原則下分級(jí)分專(zhuān)業(yè)負(fù)責(zé)，實(shí)施考核獎(jiǎng)懲制度，從掛號(hào)、住院、收費(fèi)處開(kāi)始到門(mén)診、急診、住院科室，確保病案合格率，只有切實(shí)抓好源頭管理，輸出無(wú)缺陷，才能保障高質(zhì)量的病案質(zhì)量。最后要健全病案建立的管理。病案的建立是指病案資料的收集、整理、編號(hào)、裝訂、登記、歸檔和排列、編制索引的過(guò)程。病案管理人員要及時(shí)查收每一份病歷，發(fā)現(xiàn)缺陷及時(shí)通知科室并兌現(xiàn)獎(jiǎng)懲措施，按規(guī)定順序整理編碼、裝訂成冊(cè)、編號(hào)排存、上架并確保病案完整；建立姓名索引、日期索引、疾病索引等索引工具；建立現(xiàn)案供應(yīng)登記、借閱登記、科研教學(xué)病案閱覽登記和入、出院病案登記等登記工具，便于查閱又確保萬(wàn)無(wú)一失。
（三）推進(jìn)病案管理信息化
選擇高水平計(jì)算機(jī)網(wǎng)絡(luò)系統(tǒng)，采用條形碼代替手工操作，改變?cè)嫉墓ぷ鳡顟B(tài)，進(jìn)行病案的追蹤管理，采用計(jì)算機(jī)光盤(pán)或縮微膠片來(lái)代替固定的或密集的病案架保護(hù)病案并可將部分信息送到工作臺(tái)，通過(guò)信息這條高速公路，使全院的醫(yī)護(hù)人員在不出科室的情況下就可以查閱病人的住院動(dòng)態(tài)和歷史資料。尤其對(duì)于二次住院的病人，不再通過(guò)手工到病案室調(diào)閱病歷，這樣既方便了醫(yī)護(hù)人員又減少了病人的就診時(shí)間，最終也會(huì)減少醫(yī)療糾紛。另外通過(guò)信息我們可以進(jìn)行國(guó)內(nèi)、國(guó)際信息交流、遠(yuǎn)程會(huì)診等工作，為早點(diǎn)實(shí)現(xiàn)軌跡病案管理創(chuàng)造環(huán)境。
總之，我們?cè)谔岣卟“纲|(zhì)量的同時(shí)必須加強(qiáng)病案管理工作，這兩方面是互為促進(jìn)的，只有真實(shí)、準(zhǔn)確、完整的病案才能得到社會(huì)的認(rèn)可，為臨床教學(xué)、科研、法律和保險(xiǎn)等提供寶貴的原始資料，進(jìn)而為醫(yī)院的發(fā)展起到積極的推動(dòng)作用。
參考文獻(xiàn)：
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[4]病案管理在醫(yī)院管理中的作用，張紅霞，家庭護(hù)士，2007年12月.
關(guān)鍵詞：乳腺癌；團(tuán)隊(duì)管理；個(gè)案護(hù)理；護(hù)理管理；生活質(zhì)量
隨著醫(yī)學(xué)科學(xué)的發(fā)展，乳腺癌的治療已經(jīng)從單一的手術(shù)模式，發(fā)展至包括手術(shù)、放療、化療、內(nèi)分泌和靶向治療在內(nèi)的多學(xué)科綜合治療模式［1］。病人在長(zhǎng)期治療和康復(fù)過(guò)程中，涉及治療、功能康復(fù)、營(yíng)養(yǎng)、心理等多種學(xué)科，需要具備多種學(xué)科專(zhuān)業(yè)護(hù)理團(tuán)隊(duì)對(duì)病人疾病信息進(jìn)行評(píng)估、整合、分析、計(jì)劃、實(shí)施，對(duì)病人及家屬進(jìn)行及時(shí)信息溝通、反饋，讓其充分了解治療進(jìn)展及存在的問(wèn)題，有利于病人對(duì)治療信息的獲取及決策，提高治療依從性，促進(jìn)健康行為，改善生活質(zhì)量，提高病人滿(mǎn)意度［2］。本著一切以病人為中心的醫(yī)療護(hù)理服務(wù)理念，我科積極探索成立“粉紅天使團(tuán)隊(duì)”，借鑒國(guó)外個(gè)案管理的經(jīng)驗(yàn)，結(jié)合我科現(xiàn)狀，將團(tuán)隊(duì)管理理念引入到對(duì)病人的個(gè)案護(hù)理管理中，效果滿(mǎn)意?，F(xiàn)報(bào)告如下。
1對(duì)象與方法
1．1對(duì)象
選擇2013年6月—2014年6月在我科進(jìn)行乳腺癌改良根治術(shù)后病人96例，隨機(jī)分為觀(guān)察組和對(duì)照組各48例。年齡18歲～66歲（49．65歲±6．56歲）。納入標(biāo)準(zhǔn)：①成年女性；②經(jīng)病理確診原發(fā)乳腺癌，疾病分期為Ⅰ期、Ⅱ期、Ⅲ期并且知曉自身病情；③居住地為武漢；④自愿接受此次研究及電話(huà)隨訪(fǎng)、訪(fǎng)視。排除標(biāo)準(zhǔn)：①精神障礙，不能配合；②非原發(fā)性乳腺癌；③其他系統(tǒng)嚴(yán)重疾??；④低于1年預(yù)期生活時(shí)間。
1．2方法
1．2．1護(hù)理方法
對(duì)照組采取乳腺癌病人術(shù)后護(hù)理常規(guī)進(jìn)行護(hù)理，術(shù)后由責(zé)任護(hù)士完成對(duì)病人的護(hù)理、功能鍛煉指導(dǎo)、健康宣教、信息溝通、心理護(hù)理，醫(yī)生觀(guān)察傷口情況并給予換藥。病人到門(mén)診PICC置管中心完成導(dǎo)管的置入與維護(hù)。觀(guān)察組采用“粉紅天使團(tuán)隊(duì)”個(gè)案管理方法，具體措施如下。
1．2．1．1組建團(tuán)隊(duì)
①根據(jù)我科現(xiàn)有的護(hù)士人力資源、專(zhuān)業(yè)特長(zhǎng)及資格證書(shū)，組成團(tuán)隊(duì)，其中包括護(hù)士長(zhǎng)1名、乳腺專(zhuān)科護(hù)士1名、責(zé)任護(hù)士3名、PICC專(zhuān)科護(hù)士（國(guó)家級(jí)）1名、傷口師（國(guó)家級(jí)）1名、心理咨詢(xún)師（國(guó)家二級(jí)）1名、營(yíng)養(yǎng)師（國(guó)家二級(jí)）1名、康復(fù)師（國(guó)家級(jí)）1名。乳腺專(zhuān)科護(hù)士具有本科學(xué)歷、主管護(hù)師職稱(chēng)，責(zé)任護(hù)士具有專(zhuān)科以上學(xué)歷、護(hù)師以上職稱(chēng)，均具有良好的協(xié)調(diào)溝通能力，能完成護(hù)理各項(xiàng)操作。護(hù)士長(zhǎng)擔(dān)任技術(shù)指導(dǎo)及協(xié)調(diào)管理工作。②粉紅天使團(tuán)隊(duì)：口號(hào)為關(guān)愛(ài)女性，呵護(hù)。護(hù)理服務(wù)理念為滿(mǎn)足和超越病人期望。標(biāo)識(shí)為每人胸前佩戴一支粉紅絲帶。③團(tuán)隊(duì)成員職責(zé)：建立個(gè)人檔案評(píng)估病人的現(xiàn)存的、潛在的護(hù)理問(wèn)題，制訂計(jì)劃并實(shí)施干預(yù)措施，完成病人住院期間的治療、護(hù)理工作，開(kāi)展健康教育、心理咨詢(xún)、PICC導(dǎo)管的維護(hù)，開(kāi)通電話(huà)咨詢(xún)及訪(fǎng)視，通過(guò)QQ、微博在線(xiàn)回答病人咨詢(xún)。
1．2．1．2實(shí)施方法
入院當(dāng)天由乳腺專(zhuān)科護(hù)士為病人建立個(gè)人檔案信息，收集一般資料，評(píng)估身體狀況，邀請(qǐng)加入粉紅天使QQ群，指導(dǎo)完善術(shù)前相關(guān)檢查。心理咨詢(xún)師為病人進(jìn)行手術(shù)前的健康宣教，告知病人舒緩情緒的方法，緩解焦慮、抑郁，減輕心理負(fù)擔(dān)，使其能以放松的心態(tài)準(zhǔn)備手術(shù)。術(shù)后第1天3名責(zé)任制護(hù)士采取APN排班模式，對(duì)病人進(jìn)行整體護(hù)理，負(fù)責(zé)觀(guān)察病情，完成各項(xiàng)治療、護(hù)理。專(zhuān)科護(hù)士晨會(huì)組織團(tuán)隊(duì)成員護(hù)理查房，與康復(fù)師、營(yíng)養(yǎng)師、心理咨詢(xún)師評(píng)估術(shù)后情況，制訂康復(fù)計(jì)劃，告知病人、家屬，取得配合并組織實(shí)施。術(shù)后第3天、第6天、第9天，傷口師觀(guān)察病人的傷口愈合情況、引流液性狀及量，給予換藥。術(shù)后第9天，PICC專(zhuān)科護(hù)士負(fù)責(zé)完成中心靜脈置管及維護(hù)，向病人進(jìn)行導(dǎo)管相關(guān)知識(shí)宣教，7d換膜1次，出現(xiàn)異常及時(shí)與PICC專(zhuān)科護(hù)士聯(lián)系。出院前團(tuán)隊(duì)成員總結(jié)各項(xiàng)護(hù)理措施實(shí)施效果，給予離院后合理建議，康復(fù)師、營(yíng)養(yǎng)師分別開(kāi)出運(yùn)動(dòng)處方、營(yíng)養(yǎng)處方，指導(dǎo)病人功能康復(fù)及合理膳食，心理咨詢(xún)師給予心理輔導(dǎo)1次。專(zhuān)科護(hù)士于病人離院后5d～7d進(jìn)行電話(huà)隨訪(fǎng)或訪(fǎng)視，指導(dǎo)按時(shí)完成血常規(guī)、肝腎功能各項(xiàng)檢查，了解傷口愈合情況、患肢康復(fù)狀況、PICC置管有無(wú)異常等，為病人預(yù)約返院床位。病人每次化療入院當(dāng)天由專(zhuān)科護(hù)士組織團(tuán)隊(duì)成員評(píng)估病人的身體情況，制訂護(hù)理計(jì)劃，及時(shí)作出調(diào)整，離院后5d～7d由專(zhuān)科護(hù)士進(jìn)行電話(huà)隨訪(fǎng)或訪(fǎng)視，及時(shí)了解病人生理、心理變化，保持信息溝通暢通，給出合理的治療、護(hù)理指導(dǎo)。
1．2．2評(píng)價(jià)方法
分別于術(shù)后1個(gè)月、3個(gè)月、6個(gè)月評(píng)價(jià)兩組患肢的肩關(guān)節(jié)活動(dòng)度情況及生活質(zhì)量。肩關(guān)節(jié)活動(dòng)度采用肩關(guān)節(jié)活動(dòng)量表（ROM）測(cè)量患側(cè)上肢前屈、外展、內(nèi)外旋、后伸。前屈和外展功能：達(dá)180°者為優(yōu)，達(dá)150°者為良，小于100°者為差；內(nèi)外旋：達(dá)70°者為優(yōu)，達(dá)50°者為良，小于30°為差；后伸功能：達(dá)60°者為優(yōu)，達(dá)50°者為良，小30°者為差。生活質(zhì)量量表采用癌癥康復(fù)評(píng)價(jià)系統(tǒng)簡(jiǎn)表（CARES－SF）進(jìn)行［3］測(cè)量，此量表包括生理、心理社會(huì)、與醫(yī)務(wù)人員的關(guān)系、婚姻關(guān)系、5個(gè)維度和34個(gè)條目，進(jìn)行5級(jí)評(píng)分，評(píng)分內(nèi)容從“無(wú)、輕度、中度、較嚴(yán)重、嚴(yán)重”分別計(jì)0分、1分、2分、3分、4分。各條目得分相加，得分總分越高，提示病人的生活質(zhì)量問(wèn)題越嚴(yán)重，其健康狀況越差。1．2．3統(tǒng)計(jì)學(xué)方法采用Excel建立數(shù)據(jù)庫(kù)，采用SPSS13．0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，進(jìn)行t檢驗(yàn)及重復(fù)測(cè)量方差分析，以P＜0．05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。
2結(jié)果
（見(jiàn)表1、表2）
3討論
3．1“粉紅天使團(tuán)隊(duì)”的管理
我科“粉紅天使團(tuán)隊(duì)”在醫(yī)療護(hù)理服務(wù)活動(dòng)中有統(tǒng)一的標(biāo)識(shí)，即粉紅絲帶，樹(shù)立了一種品牌形象，有明確的規(guī)章制度，各成員分工明確，按照崗位職責(zé)完成本職工作。團(tuán)隊(duì)成員有10名，都有國(guó)家級(jí)證書(shū)，專(zhuān)業(yè)能力突出，但擁有國(guó)家級(jí)證書(shū)的專(zhuān)業(yè)護(hù)士成員培養(yǎng)周期較長(zhǎng)，需要5年～10年的時(shí)間。為了確保個(gè)案護(hù)理成功，需要靈活排班，充分發(fā)揮團(tuán)隊(duì)成員專(zhuān)業(yè)能力，對(duì)病人提供全程專(zhuān)業(yè)護(hù)理，團(tuán)隊(duì)運(yùn)作核心是專(zhuān)科護(hù)士。她負(fù)責(zé)收集病人信息并分析病人潛在的、現(xiàn)存的護(hù)理問(wèn)題，聯(lián)系團(tuán)隊(duì)成員解決相關(guān)問(wèn)題，并最終將結(jié)果反饋病人，讓病人掌握疾病治療過(guò)程中存在的問(wèn)題，積極配合治療，提高條生活質(zhì)量。由于人力資源不足，一個(gè)團(tuán)隊(duì)成員需要同時(shí)服務(wù)5例或6例病人，根據(jù)每個(gè)病人的乳腺癌術(shù)后康復(fù)特點(diǎn)，提供專(zhuān)業(yè)化護(hù)理團(tuán)隊(duì)指導(dǎo)。
3．2“粉紅天使團(tuán)隊(duì)”乳腺癌術(shù)后的個(gè)案護(hù)理管理
個(gè)案管理是以評(píng)估、計(jì)劃、聯(lián)系、監(jiān)控、宣傳和推廣為主要項(xiàng)目，通過(guò)充分合作、交流及合理選擇可用資源，持續(xù)滿(mǎn)足病人個(gè)體化健康需求，以提高服務(wù)質(zhì)量，降低醫(yī)療成本［4－6］。本研究觀(guān)察組透過(guò)乳腺癌病人的個(gè)案護(hù)理管理，充分體現(xiàn)了“以病人為中心”的服務(wù)活動(dòng)理念。團(tuán)隊(duì)成員會(huì)針對(duì)每個(gè)病人的情況，給出不同的護(hù)理實(shí)施計(jì)劃，充分體現(xiàn)個(gè)案護(hù)理個(gè)體化的護(hù)理管理方式。如果病人存在心理方面問(wèn)題，心理咨詢(xún)師會(huì)指導(dǎo)病人寫(xiě)心情日記，開(kāi)展個(gè)人心理疏導(dǎo)主題月活動(dòng)，介紹抗癌成功案例，與家屬開(kāi)展“心心知我心”活動(dòng)，利用家庭、社會(huì)各方面的力量幫助病人走出陰霾。通過(guò)護(hù)理團(tuán)隊(duì)成員評(píng)估病人潛在的、現(xiàn)存的護(hù)理問(wèn)題，給予專(zhuān)業(yè)指導(dǎo)，讓病人覺(jué)得自己備受關(guān)注。通過(guò)專(zhuān)科護(hù)士及時(shí)的電話(huà)回訪(fǎng)、訪(fǎng)視、在線(xiàn)回答問(wèn)題，病人能及時(shí)了解自己所處的治療階段，需要面對(duì)的相關(guān)問(wèn)題，便于個(gè)人醫(yī)療決策，病人感到充分被尊重。
3．3“粉紅天使團(tuán)隊(duì)”管理對(duì)乳腺癌術(shù)后病人肩關(guān)節(jié)活動(dòng)度的影響
本研究結(jié)果顯示，術(shù)后3個(gè)月、6個(gè)月觀(guān)察組肩關(guān)節(jié)前屈、外展、內(nèi)外旋、后伸的活動(dòng)度明顯優(yōu)于對(duì)照組（P＜0．01），提示通過(guò)個(gè)案護(hù)理管理方式能有效提高乳腺癌術(shù)后病人肩關(guān)節(jié)活動(dòng)度。目前手術(shù)是治愈乳腺癌的主要手段之一［7］。然而手術(shù)導(dǎo)致術(shù)后病人的患側(cè)肢體往往發(fā)生上舉、前伸、后伸、外展等不同程度的功能障礙，關(guān)節(jié)活動(dòng)度降低［8］。由于乳腺癌術(shù)后半年是功能鍛煉的最佳時(shí)機(jī)，而患側(cè)傷口愈合情況因人而異，引流管拔除的時(shí)間每人不同，康復(fù)師需要與傷口師充分溝通。同時(shí)，病人的健側(cè)術(shù)后半年時(shí)間內(nèi)置入PICC導(dǎo)管，病人對(duì)功能鍛煉存在擔(dān)憂(yōu)，不敢進(jìn)行功能鍛煉，此時(shí)需要康復(fù)師與PICC專(zhuān)科護(hù)士與病人進(jìn)行溝通，消除顧慮，為病人選擇合適康復(fù)器材，制訂功能鍛煉計(jì)劃。乳腺專(zhuān)科護(hù)士對(duì)病人進(jìn)行功能鍛煉的數(shù)據(jù)記錄并與康復(fù)師反饋，取得病人配合。
3．4“粉紅天使團(tuán)隊(duì)”個(gè)案管理對(duì)乳腺癌術(shù)后生活質(zhì)量影響
本研究結(jié)果顯示，術(shù)后1個(gè)月、3個(gè)月、6個(gè)月觀(guān)察組生活質(zhì)量總分、生理維度、心理社會(huì)維度、與醫(yī)務(wù)人員關(guān)系維度、婚姻關(guān)系維度、維度得分明顯優(yōu)于對(duì)照組（P＜0．05）。乳腺癌疾病本身、治療及其不良反應(yīng)所導(dǎo)致的生理不適以及心理適應(yīng)問(wèn)題等，成為降低其健康相關(guān)生活質(zhì)量及整體生活質(zhì)量的重要因素［9］。Yamamoto等［10］研究也證實(shí)，個(gè)案管理能夠幫助病人更好地作出治療決策，促進(jìn)醫(yī)患良性溝通。粉紅天使團(tuán)隊(duì)中有5名護(hù)士有國(guó)家級(jí)專(zhuān)科護(hù)士證書(shū)，臨床工作經(jīng)驗(yàn)豐富，專(zhuān)業(yè)性強(qiáng)，能針對(duì)病人在治療中存在的問(wèn)題給予及時(shí)解答，病人可以通過(guò)微信、QQ交流平臺(tái)隨時(shí)與乳腺專(zhuān)科護(hù)士溝通，知情同意權(quán)得到充分體現(xiàn)，醫(yī)患之間的關(guān)系更加和諧，信任度加強(qiáng)。
作者:周慧敏 單位:華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院附屬協(xié)和醫(yī)院
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嚴(yán)格無(wú)菌操作原則，遵循現(xiàn)用現(xiàn)配原則，選用經(jīng)驗(yàn)豐富、責(zé)任心強(qiáng)的護(hù)士進(jìn)行配藥，一人擺藥，一人核對(duì)配藥，保證每個(gè)環(huán)節(jié)雙人核對(duì)。注意配伍禁忌，選擇合適的溶媒及合適的輸液器。加強(qiáng)病區(qū)小藥柜及高危藥品的管理，嚴(yán)格要求高危藥品分類(lèi)存放、專(zhuān)柜放置，與普通備用藥品分開(kāi)。搶救藥品放在搶救車(chē)內(nèi)，有低溫儲(chǔ)存要求放置在冰箱制定欄。毒、麻藥品做到安全使用，專(zhuān)人管理并加鎖，保持固定支數(shù)，每班交接并登記。做好高危藥品警示標(biāo)示管理。質(zhì)控組成員每周檢查一次，并進(jìn)行記錄，科室每月檢查，發(fā)現(xiàn)問(wèn)題及時(shí)糾正。明確規(guī)定過(guò)期、變質(zhì)、標(biāo)簽丟失或不清、科室暫時(shí)不需備存應(yīng)及時(shí)返回藥房。
2認(rèn)真觀(guān)察患者用藥后反應(yīng)
及時(shí)巡視，要求靜脈用藥過(guò)程中每1~2h巡視1次，觀(guān)察患者輸液部位、滴速是否與病情要求相符?；颊哂盟幒蟛涣挤磻?yīng)，填寫(xiě)輸液巡視卡，每一瓶液體要核對(duì)，執(zhí)行者需在巡視卡上記錄時(shí)間和簽名，尤其要對(duì)重點(diǎn)患者如：有過(guò)敏史、高齡、心肺功能不全的患者重點(diǎn)巡視觀(guān)察，也要對(duì)重點(diǎn)藥物如：新進(jìn)首用藥物、易過(guò)敏藥物以及高危藥品（硝酸甘油、胰島素、氯化鉀）靜脈滴注要加以特別關(guān)注。
3提高護(hù)理人員藥學(xué)知識(shí)
安全用藥的前提是提高護(hù)理人員的藥學(xué)知識(shí)。組織護(hù)士積極參加市局及院組織的用藥安全講座，并且每周科內(nèi)學(xué)習(xí)護(hù)理安全核心制度及常用藥物、搶救藥物的藥理作用、給藥方法、安全劑量、配伍及臨床使用藥物的觀(guān)察及護(hù)理要點(diǎn)學(xué)習(xí)。加強(qiáng)與醫(yī)師及臨床藥師溝通，進(jìn)行專(zhuān)科藥物應(yīng)用的學(xué)習(xí)交流，利用晨會(huì)、科會(huì)提問(wèn)與考核要求人人掌握內(nèi)容。每月科室組織臨床用藥使用規(guī)范流程的操作和聯(lián)合用藥知識(shí)考核，特別對(duì)重點(diǎn)護(hù)理人員（新護(hù)士、實(shí)習(xí)護(hù)士）加強(qiáng)培訓(xùn)，提高護(hù)理人員藥學(xué)知識(shí)。
4觀(guān)察項(xiàng)目
2013年1月開(kāi)展前饋控制活動(dòng)，2013年12月結(jié)束。前饋控制活動(dòng)前后，對(duì)護(hù)士掌握藥學(xué)知識(shí)理論考試成績(jī)（100分制）、身份識(shí)別操作評(píng)分及病區(qū)藥品管理評(píng)分（標(biāo)準(zhǔn)評(píng)分表護(hù)理部考核、10分制）、年用藥安全缺陷率、住院患者服務(wù)體驗(yàn)滿(mǎn)意度（問(wèn)卷調(diào)查）進(jìn)行觀(guān)察比較。1.5統(tǒng)計(jì)學(xué)處理采用PEMS3．1統(tǒng)計(jì)軟件統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)量資料用x±s表示，樣本均數(shù)比較應(yīng)用配對(duì)t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以率（％）表示，各組之間的比較行χ2檢驗(yàn)；以P＜0．05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。
5結(jié)果
前饋控制活動(dòng)前后年用藥安全缺陷率比較：2012年科室護(hù)理缺陷發(fā)生46例次，用藥安全缺陷28例次（61％）；2013年科室護(hù)理缺陷發(fā)生30例次，用藥安全缺陷9例次（30％），兩者比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2＝5．74，P＜0．05）。住院患者服務(wù)體驗(yàn)滿(mǎn)意度（問(wèn)卷調(diào)查）及護(hù)士用藥方面問(wèn)題調(diào)查情況：2012年住院患者發(fā)放問(wèn)卷112張，收回112張，基本滿(mǎn)意、滿(mǎn)意85例（76％），涉及護(hù)士用藥方面問(wèn)題24例次（21％）；2013年住院患者發(fā)放問(wèn)卷122張，收回122張，基本滿(mǎn)意、滿(mǎn)意113例（93％），涉及護(hù)士用藥方面問(wèn)題11例次（9％），患者服務(wù)體驗(yàn)滿(mǎn)意度調(diào)查比較，涉及護(hù)士用藥方面問(wèn)題調(diào)查，兩者比較差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0．05），住院患者服務(wù)體驗(yàn)滿(mǎn)意度提高，護(hù)士用藥方面問(wèn)題明顯下降。
6討論
關(guān)鍵詞： 病案管理 光盤(pán)病歷 電子病案
我院是一所開(kāi)放床位756張，年門(mén)診人次約46萬(wàn)，年出院病人近4萬(wàn)的大型綜合性醫(yī)院，每年產(chǎn)生的歸檔病案材料是大量的，如果依靠傳統(tǒng)的歸檔方法 ，不僅占用大量的庫(kù)房空間，也增加了病案調(diào)閱、查找的難度。真對(duì)這一難題，近幾年來(lái)，我院對(duì)病案信息采取了計(jì)算機(jī)和電子化管理，不但節(jié)約了大量的庫(kù)房空間，也使病案信息管理脫離了純手工操作，減輕了勞動(dòng)強(qiáng)度，提高了檢索速度、病案利用率和工作效率。
一、實(shí)行電子病案檔案的重要性
病案信息是醫(yī)院管理的重要組成部分，病案信息不僅能為醫(yī)院管理、臨床、教學(xué)、科研提供幫助，也能對(duì)公安、司法、保險(xiǎn)等部門(mén)提供幫助。隨著社會(huì)的發(fā)展，人們對(duì)法律意識(shí)、保險(xiǎn)意識(shí)的增強(qiáng)，對(duì)病案資料的真實(shí)性和科學(xué)性的認(rèn)識(shí)都有很大提高，各方面對(duì)病案信息的需求也不斷增強(qiáng)。隨著《檔案法》的貫徹執(zhí)行，醫(yī)院檔案意識(shí)的提高，醫(yī)院病案檔案實(shí)行規(guī)范管理已成為共識(shí)，人們對(duì)反映病人診療情況的病歷、檢查影像等特種信息資料已經(jīng)納入檔案系列管理的一個(gè)種類(lèi)。
目前 ，我院共保存著45萬(wàn)人次的病案檔案材料，和們把1976年—1990年這部分病歷采取縮微膠片的形式進(jìn)行保存，把1990年—2000年的病歷變成了光盤(pán)病歷，即對(duì)這十年的病歷進(jìn)行逐個(gè)掃描，再制成光盤(pán)，做成備份，拷備到計(jì)算機(jī)的硬盤(pán)里，把原始的病人檔案資料移交到院里進(jìn)行統(tǒng)一管理，這樣即節(jié)約了空間，也為醫(yī)務(wù)人員撰寫(xiě)論著提供了第一手材料，間接地為提高醫(yī)務(wù)人員技術(shù)水平提供了詳實(shí)的服務(wù)。
二、實(shí)行電子病案檔案的方法
病案是一種寶貴的信息資源，利用計(jì)算機(jī)技術(shù)建立功能完善的病案信息系統(tǒng)，深入開(kāi)發(fā)信息資源，對(duì)提高醫(yī)院的醫(yī)療、科研和管理都具有重要意義，病案是病人在醫(yī)院整個(gè)醫(yī)療過(guò)程的珍貴資料，它不僅具備歷史見(jiàn)證的一般檔案性質(zhì)，還具有總結(jié)醫(yī)學(xué)規(guī)律、探索研究疾病的病因、發(fā)展過(guò)程的醫(yī)療檔案，它具有特殊的含義。病案電子化需要解決電子文件的法律效應(yīng)、證據(jù)、原始性等問(wèn)題。電子病案主要體現(xiàn)在病歷首面上，首頁(yè)共有約70項(xiàng)選擇或填空問(wèn)題，其中選擇性的12項(xiàng)，它包含了病人家庭情況、入出院診斷、手術(shù)與病理、住院費(fèi)用等五方面內(nèi)容。 病案首頁(yè)實(shí)行電子化管理具有幾個(gè)特點(diǎn)：1、病歷首頁(yè)是病案中最集中、最重要、最核心的部分，無(wú)論是統(tǒng)計(jì)報(bào)表、醫(yī)院管理、病案檢索等到都離不開(kāi)病案首頁(yè)提供的信息。首頁(yè)反映的病人基本情況，在實(shí)際工作中經(jīng)常會(huì)遇到查找、詢(xún)問(wèn)等情況，因此，首頁(yè)的電子化管理對(duì)電子檢索和統(tǒng)計(jì)都具有實(shí)際意義。2、在沒(méi)實(shí)行電子病案前，首頁(yè)中的內(nèi)容是由醫(yī)生用手工來(lái)填寫(xiě)的，在書(shū)寫(xiě)上會(huì)出現(xiàn)字跡潦草，甚至無(wú)法辨認(rèn)，還可能出現(xiàn)漏填的現(xiàn)象。實(shí)行首頁(yè)電子化后，規(guī)范了書(shū)寫(xiě)，也在一定程度上降低了漏填現(xiàn)象的發(fā)生。
三、實(shí)行電子病案檔案的對(duì)策
1、必須建立完善的信息網(wǎng)絡(luò)系統(tǒng)，實(shí)行網(wǎng)絡(luò)化管理，必須進(jìn)行全面的規(guī)劃。由于各種資料在采取存貯、檢索等方面由不同的系統(tǒng)組成，因此必須對(duì)此進(jìn)行整合，從而規(guī)范醫(yī)院電子病案檔案。
2、建立完善的備份機(jī)制。電子檔案最大的特點(diǎn)是較易遭受黑客、病毒攻擊侵犯或發(fā)生設(shè)備故障。實(shí)行備份制可以防止數(shù)據(jù)丟失或系統(tǒng)癱瘓?jiān)斐韶?fù)面影響，對(duì)于保障電子病案的完整性是十分必要的，同時(shí)應(yīng)安裝網(wǎng)絡(luò)安全隔離設(shè)備或軟件，防止病毒侵犯。
3、要及時(shí)修補(bǔ)管理軟件的安全漏洞，對(duì)防火墻和病毒軟件實(shí)現(xiàn)全天侯升級(jí)，搞好病案上傳、下載的安全等級(jí)和訪(fǎng)問(wèn)權(quán)限，要進(jìn)一步完善電子病案和計(jì)算機(jī)設(shè)備的保管設(shè)施和使用環(huán)境，同時(shí)強(qiáng)化防磁化設(shè)施的完善和維護(hù)。
4、提高病案管理人員的素質(zhì)是病案管理信息化建設(shè)的重要保證，病案管理者不但要掌握臨床醫(yī)學(xué)知識(shí)，還要熟煉掌握病案專(zhuān)業(yè)知識(shí)和計(jì)算機(jī)的操作技術(shù)、網(wǎng)絡(luò)技術(shù)和現(xiàn)代化管理知識(shí)等，對(duì)此，一方面要培養(yǎng)一批即懂醫(yī)學(xué)知識(shí)又懂病案管理和計(jì)算機(jī)應(yīng)用的復(fù)合型人才，另一方面，不斷完善現(xiàn)有在崗人員的培訓(xùn)。病案管理是一門(mén)多學(xué)科邊緣的科學(xué)，涉及的范圍廣，它包括基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)、臨床醫(yī)學(xué)、疾病分類(lèi)、醫(yī)院管理、檔案管理、統(tǒng)計(jì)學(xué)及計(jì)算所應(yīng)用等知識(shí)，因此，病案人員應(yīng)通過(guò)不同的途徑獲得新理論、新技術(shù)、新知識(shí)、新方法和完善知識(shí)結(jié)構(gòu)，在工作中提高自身的業(yè)務(wù)素質(zhì)和管理水平。加強(qiáng)各醫(yī)院病案管理人員之間的交往，使病案管理隊(duì)伍的整體素質(zhì)得到全面提高，只有掌握一定的計(jì)算機(jī)操作技能，懂得檢索的基本技能，才能有效地進(jìn)行信息的收集、電子建檔、日常維護(hù)和數(shù)據(jù)庫(kù)管理等。因此，提高病案管理人員的整體素質(zhì)是一項(xiàng)任重道遠(yuǎn)的艱巨工作。
隨著電子計(jì)算機(jī)和數(shù)字化技術(shù)的迅速發(fā)展，醫(yī)療領(lǐng)域信息化的必然趨勢(shì)，電子病案作為醫(yī)療信息化建設(shè)的重要組成部分，將面臨一個(gè)嶄新的階段，如何管理好電子病案，發(fā)揮電子病案的最大作用，作為病案管理人員還將要在各方面提高自我管理水平，完善管理措施，真正實(shí)現(xiàn)電子病案信息共享和網(wǎng)絡(luò)化服務(wù)。
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