時間：2022-11-03 20:54:14
導語：在核酸檢測醫(yī)生總結的撰寫旅程中，學習并吸收他人佳作的精髓是一條寶貴的路徑，好期刊匯集了九篇優(yōu)秀范文，愿這些內(nèi)容能夠啟發(fā)您的創(chuàng)作靈感，引領您探索更多的創(chuàng)作可能。
隨著埃博拉病毒在非洲大面積爆發(fā)，非洲以外的國家仍有可能發(fā)生輸入性感染，正如電影所描述的一樣。電影用較多鏡頭對埃博拉出血熱的臨床表現(xiàn)進行了描述，而且，Sam和他的同事在飛往扎伊爾的飛機上，對Salt介紹了病情：“患者初期癥狀像流行性感冒，兩三天后全身出現(xiàn)紅斑，不久變成膿包，很快出現(xiàn)潰瘍和出血，紅斑變成膿包就像烤糊的玉米粒。嘔吐、腹瀉，鼻子、耳朵、牙床、眼圈出血，內(nèi)臟腐爛。”病毒潛伏期可達2～21d，但通常只有5～10d。病毒感染后，在體內(nèi)迅速擴散、大量繁殖?；颊弑憩F(xiàn)為突然出現(xiàn)高燒、頭痛、咽喉疼痛、虛弱和肌肉疼痛，繼而嘔吐、腹痛、腹瀉，病毒在體內(nèi)大量繁殖，使多個器官變形、壞死，導致人體內(nèi)外出血、血液凝固，患者最終出現(xiàn)口腔、鼻腔和出血等。致死原因主要為中風、心肌梗塞、低血容量休克或多發(fā)性器官衰竭。
2埃博拉病毒爆發(fā)的流行病學調查———用于臨床流行病學教學
電影以Sam進行埃博拉病毒傳播的流行病學調查為主線，展開情節(jié)，并分析了傳播過程中出現(xiàn)的變異，總結了病原攜帶者可能具有抗病毒血清———這是救治的唯一希望。
2．1病毒的天然宿主在電影中沒有具體表現(xiàn)蝙蝠（錘頭果蝠、反曲肩果蝠、小領果蝠）最有可能是埃博拉病毒屬成員的天然宿主。感染靈長類動物如大猩猩、猴子可以致其死亡，故靈長類動物是否成為天然宿主值得探討，但如果靈長類動物（如猴子）攜帶病毒而能夠存活，說明猴子對病毒是隱性感染，體內(nèi)具有抗病毒抗體。
2．2傳播途徑人類及非人類靈長類動物普遍易感，接觸帶病動物的體液而感染后，再通過直接的血液及體液接觸傳染他人。另外，口腔及黏膜接觸為非人類靈長類動物感染病毒的途徑之一。男性治愈者的在康復后50d內(nèi)仍具有傳染性。尚未出現(xiàn)人類空氣傳播的案例，但是有實驗證實空氣中0.8～1.2um的飛沫能使猴子染病。豚鼠、倉鼠、乳鼠較為敏感，腹腔、靜脈、皮內(nèi)或鼻內(nèi)途徑接種均可引起感染。電影中講到病毒發(fā)生了變異，可以從接觸傳播變異到空氣傳播。雖然埃博拉病毒傳播方式能否變異成空氣傳播還存在爭議，但也揭示了病毒的傳播方式和生物學性狀均可能發(fā)生變異，這是病毒變異特點的一種規(guī)律。病毒具有一定的耐熱性，在60℃的條件下60min可被殺死。病毒主要存在于患者的體液、血液中，因此對患者使用過的注射器、針頭、各種穿刺針、插管等，均應徹底消毒，最可靠的是使用高壓蒸氣消毒。電影中醫(yī)務人員Henry、Casey、Robby均在診治或研制過程中被感染，是醫(yī)源性感染的實例。
2．3易感人群人群普遍易感，無論其年齡和性別。高危人群包括埃博拉出血熱患者、感染動物密切接觸人員，如醫(yī)務人員、檢驗人員、埃博拉流行現(xiàn)場工作人員等。目前正在研制疫苗，現(xiàn)已開始臨床試驗。
2．4埃博拉病毒爆發(fā)歷史回顧
2．4．1流行區(qū)域（見圖2）埃博拉病毒主要呈現(xiàn)非洲地方性流行，開始局限在中非熱帶雨林和東南非洲熱帶大草原，但后來從蘇丹、剛果（金）擴展到剛果（布）、中非、加蓬、尼日利亞、肯尼亞、科特迪瓦、喀麥隆、津巴布韋、烏干達、埃塞俄比亞以及南非[2]。2014年在非洲西海岸塞拉里昂、利比里亞、幾內(nèi)亞最為嚴重，成為該病毒歷史上流行最嚴重的一次。非洲以外地區(qū)偶有病例報道，均屬于輸入性或實驗室意外感染。埃博拉病毒僅在個別國家、地區(qū)間歇性流行，在時空上有一定的局限性。正如電影中所說，這種病毒病程短、死亡快，不會引起大范圍擴散。
2．4．2流行情況（見表1）電影的1995年真實發(fā)生了埃博拉病毒爆發(fā)流行，只是爆發(fā)地點不是在美國，而是在剛果（金）。
3不同角度的倫理學大討論———用于醫(yī)學倫理學教學
醫(yī)學倫理學是運用倫理學的理論、方法，研究、討論并踐行醫(yī)學領域中發(fā)生的人與人、人與社會、人與自然關系的道德問題。這部電影，不僅用流行病學調查為情節(jié)發(fā)展主線，另外還用激發(fā)醫(yī)學倫理學矛盾去突顯電影主題———生命第一。
3．1醫(yī)學倫理學精神電影主角SamDaniels在流行病學調查中，表現(xiàn)出了崇高的職業(yè)道德，他不畏懼病毒，突破重重風險，為拯救小鎮(zhèn)所有居民生命而奮不顧身，與自己的國家、軍隊對抗，最終以機智取得了勝利?！癙eoplearedying.It’saboutyoubeingadoctor!It’saboutthatsacredoathwetook！”Sam的爭辯充分體現(xiàn)了醫(yī)生的職業(yè)操守和遵守的誓言，是影片的中心思想。
3．2軍方倫理學討論1976年發(fā)現(xiàn)病毒后，軍方研制出抗埃博拉病毒血清，只作為生物戰(zhàn)爭中的武器來研究是極不人道的。之后發(fā)現(xiàn)病毒在小鎮(zhèn)蔓延，軍方想用血清來救治病患。當發(fā)現(xiàn)病毒不可控制時，軍方采取了毀滅小鎮(zhèn)的做法來控制病毒蔓延，這里也值得我們進行教學討論。
3．3小鎮(zhèn)居民倫理學討論居民在被強制隔離時，聽到最多的是“我有權呆在這兒！”“我們要自由！”，甚至發(fā)生居民開車沖出小鎮(zhèn)的沖突事件，隔離措施陣容甚比戰(zhàn)爭場面。被隔離人群的倫理學觀點也值得我們進行教學討論。
3．4人類與大自然相處的倫理學討論電影中Jam問那個巫醫(yī)知道些什么，向導Benjamin這樣回答：“HebelievesthattheGodswereawokenfromtheirsleepbymencuttingdownthetrees.Wherenomanshouldbe.AndtheGodsgotangry.Thisisapunishment.”可見人類與自然和諧共處，善待大自然，愛護環(huán)境，也是醫(yī)學倫理學的一部分。
4抗原抗體人體免疫應答與病毒變異———用于醫(yī)學免疫學教學
4．1檢測方法埃博拉病毒是高危病原體，生物安全等級為4級（炭疽、艾滋病、SARS為3級）。電影一開始就對不同微生物進行安全級別分類；在微生物課程教學中也是這樣評定的，必須在專門的實驗設施內(nèi)進行病毒的分離與鑒定。主要通過檢測埃博拉病毒特異性IgM和IgG抗體以及病毒抗原或核酸等，目前已經(jīng)明確了埃博拉病毒基因譜。
4．1．1病毒特異性抗體的檢查患者血液中的病毒特異性IgM抗體在發(fā)病后2～9d出現(xiàn)，持續(xù)到發(fā)病后1～6個月；IgG抗體在發(fā)病后6～18d出現(xiàn)，持續(xù)存在到發(fā)病后2年以上。因此，非洲出現(xiàn)了黑市購買康復患者血液的現(xiàn)象。用基因工程方法制備出的病毒核心蛋白羧基端多肽為抗原，建立的檢測埃博拉病毒IgG抗體的ELISA方法，其特異性和敏感性較高。
4．1．2病毒特異性抗原和核酸的檢查檢測埃博拉病毒抗原與檢測病毒核酸的一致性幾乎達到100%，敏感度很高。用γ射線照射標本并滅活病毒后，再檢測病毒抗原或RNA時，實驗安全性增高，且實驗結果也不受影響。
[關鍵詞] 鏈球菌屬；特性；分離培養(yǎng)；生化反應；血清學試驗
[中圖分類號] R446.5[文獻標識碼] B [文章編號] 1674-4721（2010）11（a）-080-02
鏈球菌屬細菌廣泛分布于自然界、人及動物腸道和鼻咽部，大多數(shù)不致病。其中A、B群及肺炎鏈球菌是本屬的3種重要致病菌，可引起各種化膿性炎癥、醫(yī)源性傷口感染、新生兒敗血癥、細菌性心內(nèi)膜炎以及風濕熱、腎小球腎炎等超敏反應性疾病[1]。另外草綠色鏈球菌為條件致病菌。因此，本屬細菌的鑒定、藥敏試驗是微生物檢驗工作的重要內(nèi)容之一，臨床上常見的標本包括咽拭子、痰液、分泌物、穿刺液、尿液、腦脊液和血液?，F(xiàn)將本屬的特性及其檢驗總結如下：
1 資料與方法
1.1一般資料
本院微生物實驗室2009年共接收咽拭子樣本299例、痰液樣本1 319例、分泌物817例、穿刺液239例、尿液704例、腦脊液54例和血液培養(yǎng)815例，合計4 247例。其中門診患者樣本239例，住院患者樣本4 008例。細菌培養(yǎng)陽性結果1 475例，陽性率為34.73%。其中鏈球菌屬陽性83例，占5.63%。
1.2 檢驗方法
根據(jù)不同疾病采集不同標本。
1.2.1 顯微鏡檢查咽拭子、痰液、膿液、穿刺液、腦脊液等標本可直接涂片革蘭染色，鏡檢見鏈狀排列革蘭陽性球菌可初步報告，及時供臨床參考。
1.2.2 分離培養(yǎng)血液標本需要先增菌培養(yǎng)，膿液、咽拭可直接接種血瓊脂平板。鏈球菌屬初代分離需5％ CO2，35℃ 24 h觀察菌落性狀。菌落太小可延長觀察時間。
1.2.3 鑒定根據(jù)菌體形態(tài)、菌落形態(tài)、溶血特征以及下列鑒定試驗進行。
1.2.3.1 桿菌肽敏感試驗方法：用棉拭子將待檢菌均勻涂布于血瓊脂平板上，稍干后貼一張含0.04 U的桿菌肽紙片，置35℃孵育18～24 h，觀察結果。A群鏈球菌為陽性，而其他鏈球菌對桿菌肽通常耐藥，此法可作為篩選試驗。
1.2.3.2 CAMP試驗。無乳鏈球菌能產(chǎn)生CAMP因子，可促進金黃色葡萄球菌溶血能力，使其產(chǎn)生顯著的協(xié)同溶血作用。試驗時先將金黃色葡萄球菌沿直徑劃線接種，再沿該線垂直方向接種無乳鏈球菌，兩線不得相接，間隔3～4 mm。35℃孵育過夜，兩種劃線交界處出現(xiàn)箭頭狀溶血，即為陽性反應。本法可作為無乳鏈球菌的初步鑒定試驗。
1.2.3.3 Optochin試驗方法：挑取待檢菌密集劃線接種在血瓊脂平板上，貼放Optochin紙片（5 μg/片），35℃孵育18～24 h，觀察抑菌環(huán)大小。Optochin能干擾肺炎鏈球菌葉酸合成，抑制該菌的生長，故肺炎鏈球菌對它敏感，而其他鏈球菌對其耐藥。肺炎鏈球菌抑菌圈直徑常大于14 mm。
1.2.3.4 膽汁溶菌試驗：膽汁或膽鹽能活化肺炎鏈球菌的自溶酶，促進細菌細胞膜破損或菌體裂解自溶。在血瓊脂平板上選擇出待檢的菌落，觀察記錄菌落特點，然后于菌落上加1滴100 g/L去氧膽酸鈉溶液，35℃孵育30 min觀察結果。肺炎鏈球菌為陽性，表現(xiàn)為菌落消失。
2 結果
2.1 鏈球菌屬的特性
2.1.1 形態(tài)與染色菌體呈圓形，直徑為0.8～1.0 μm，呈鏈狀排列，在液體培養(yǎng)基中易成長鏈。在膿汁標本中為短鏈，成雙或單個散在。革蘭染色陽性。無鞭毛、無芽胞，某些菌株在血清肉湯中可有莢膜。肺炎鏈球菌呈矛頭狀。
2.1.2 培養(yǎng)特性本屬細菌大多為需氧或兼性厭氧菌，少數(shù)微需氧及專性厭氧。營養(yǎng)要求較高，在含血液或血清、葡萄糖、氨基酸、維生素等的培養(yǎng)基上生長良好。最適溫度為35～37℃，最適pH為7.4～7.6，在5％ CO2環(huán)境下生長更好。在液體培養(yǎng)基如血清肉湯中，溶血性菌株呈絮狀或顆粒狀沉淀生長。上層液體澄清，可有菌膜。不溶血菌株則均勻渾濁生長。在血瓊脂平板上，經(jīng)35℃ 18～24 h培養(yǎng)后可形成灰白色、圓形、凸起、直徑為0.10～0.75 mm的細小菌落，菌落周圍出現(xiàn)不同溶血環(huán)。
2.1.3 生化反應本屬細菌觸酶試驗陰性，能分解葡萄糖產(chǎn)酸不產(chǎn)氣，對其他糖類的分解因不同菌株而異。
2.2 分類
鏈球菌在血平板上的溶血現(xiàn)象以及血清學分類仍是目前鑒定鏈球菌的常規(guī)使用方法。
2.2.1 根據(jù)溶血現(xiàn)象分類①甲型溶血性鏈球菌：菌落周圍有1～2 mm寬的草綠色溶血環(huán)，又稱草綠色鏈球菌。②乙型溶血性鏈球菌：菌落周圍有2～4 mm寬的透明溶血環(huán)，又稱溶血性鏈球菌。③丙型鏈球菌：菌落周圍無溶血環(huán)，因而又稱不溶血性鏈球菌，一般不致病。
2.2.2 根據(jù)抗原結構分類鏈球菌的C抗原為群特異性抗原，位于細胞壁。根據(jù)C抗原的不同，可分成A、B、C、D等20個群。對人體致病的90％屬A群。同群鏈球菌間，因表面蛋白質抗原不同又分若干型。如A群根據(jù)其M抗原不同，可分成約100個型；B群分4個型。
2.3 致病性
根據(jù)臨床經(jīng)驗表明，A群鏈球菌致病力強，占人類鏈球菌感染的90%[2]，能產(chǎn)生多種外毒素和侵襲性酶，如鏈球菌溶素O和S、M蛋白、脂磷壁酸、鏈激酶、鏈道酶、透明質酸酶等，可引起急性咽炎、呼吸道感染、軟組織感染、心內(nèi)膜炎、腦膜炎及變態(tài)反應性疾病如急性腎小球腎炎、風濕熱等，產(chǎn)毒株還可引起猩紅熱。B群鏈球菌學名無乳鏈球菌，是新生兒敗血癥和腦膜炎的常見菌，對成人可引起腎盂腎炎、子宮內(nèi)膜炎等。肺炎鏈球菌是大葉性肺炎、支氣管炎的病原菌，還可引起中耳炎、鼻竇炎、腦膜炎等[3]。其莢膜在細菌的侵襲力上有重要作用。草綠色鏈球菌是人體口腔、消化道、女性生殖道的正常菌群，可引起亞急性細菌性心內(nèi)膜炎[4]。
3 討論
咽拭標本采集后應置液體運送培養(yǎng)基中，避免標本干涸。痰液和膿液標本采集量不應低于1 ml，并置無菌容器中運送，主要是避免雜菌污染。實驗室接到標本后應立即進行檢查和接種，否則應置于-4℃保存，且時間不應超過24 h。
肺炎鏈球菌感染的患者早期表現(xiàn)為菌血癥，血培養(yǎng)陽性率較高。因此應在患者畏寒、發(fā)熱時，尤其是在臨床醫(yī)生使用抗菌藥物前及時抽血送檢培養(yǎng)。對肺炎鏈球菌感染的患者來講，血培養(yǎng)的敏感性、陽性率和特異性均大于痰培養(yǎng)，其臨床價值是后者無法比擬的。
隨著生物工程技術的迅猛發(fā)展，鏈球菌屬的其他非培養(yǎng)檢驗方法也不斷被開發(fā)和應用。如今直接從臨床標本中檢測鏈球菌特異性抗原和核酸的多種商品化試劑盒可供選用。檢測方法主要是采用膠乳凝集、酶免疫測定和核酸探針等，可直接從咽拭子標本中檢測化膿性鏈球菌，從泌尿生殖道拭子標本中檢測無乳鏈球菌，從其它體液標本中檢測C群鏈球菌和肺炎鏈球菌的特異性抗原和核酸，有助于臨床早期對這些鏈球菌做出合理診治決策[5]。
結果評價及報告，乙型溶血性鏈球菌和肺炎鏈球菌系毒力強的致病菌，因此無論從任何標本中分離到并鑒定后均應報告臨床。及時鑒定和報告咽部標本中分離出的化膿性鏈球菌，有利于臨床早期進行適當?shù)目咕委熞詼p少嚴重后發(fā)癥的發(fā)生，如風濕熱和腎小球腎炎的產(chǎn)生。草綠色鏈球菌在重癥感染，如敗血癥和心內(nèi)膜炎時應考慮鑒定到種一級。從膿液標本和創(chuàng)傷感染部位等處分離出的米勒鏈球菌組多為病原菌而非污染菌[6]。鏈球菌型別多，各型間無交叉免疫，故常反復感染。
近年來，已發(fā)現(xiàn)對Optochin耐藥的肺炎鏈球菌。因此，若抑菌圈直徑較小，應再做膽汁溶菌試驗，以證實是否為肺炎鏈球菌。除A群鏈球菌外，少數(shù)約6％的B群鏈球菌及10％～20％的C群和G群鏈球菌對桿菌肽亦呈敏感，可借生化實驗加以區(qū)分[7-8]。鏈球菌藥物敏感試驗中，一般對青霉素、紅霉素、頭孢菌素、萬古霉素、四環(huán)素及磺胺類敏感。
[參考文獻]
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[關鍵詞]生物化學與分子生物學；臨床醫(yī)學；學習興趣
生物化學與分子生物學是醫(yī)學科學中重要的基礎學科之一[1，2]。在多年的教學中，我們發(fā)現(xiàn)大部分醫(yī)科大學學生認為生物化學與分子生物學是醫(yī)科大學中最難的一門課程，比較難學。經(jīng)過多年的教學觀察和問卷調查，覺得學生之所以對生物化學與分子生物學習的興趣不高及產(chǎn)生畏難情緒的原因主要有以下幾點：
一、學生的相關背景知識薄弱
生物化學與分子生物學是化學與生物學結合的一門交叉學科。醫(yī)科大學學生的化學和生物學基礎一般都較弱，特別是有些專業(yè)招生是文理兼收的，如護理專業(yè)，衛(wèi)管專業(yè)等。他們的理科基礎就更薄弱。而在生物化學與分子生物學代謝章節(jié)的學習過程中涉及大量的有機化合物和有機反應。這些化合物和反應的名稱是學生很少見到過的，在這種情況下要記住并理解這些化合物及化學反應對學生來說是十分困難的一件事。在遺傳信息傳遞的內(nèi)容中，不僅涉及復雜的高分子化合物和復雜的反應，也會涉及生物學的內(nèi)容，比如病毒、線蟲、細菌等等，而學生對這些物種都不太熟悉。在生物化學與分子生物學中出現(xiàn)了一系列新的領域，比如：表觀遺傳學、生物信息學等。尤其是生物信息學更需要一些計算機、數(shù)學和統(tǒng)計學等知識。因此，學生在學習中會感到格外的困難。此外還有復雜的生物化學與分子生物學實驗技術，都讓學生感到生物化學與分子生物學的學習十分困難。
二、學生對生物化學與分子生物學學習的重要性認識不夠
我們通過調查發(fā)現(xiàn)，部分臨床專業(yè)的學生認為，生物化學與分子生物學這門課只是基礎課。他們將來畢業(yè)主要是做醫(yī)生和護士，而不是從事科學研究，并且生物化學與分子生物學與臨床醫(yī)學的關系不大，不象專業(yè)課那么重要，片面的認為只要專業(yè)課好就行，把基礎課放在一個不重要的位置，因此，對生化學習的積極性不高。
三、教學方法單一，理論與臨床脫節(jié)
隨著招生人數(shù)的增加，教師的教學任務繁重，教學課時減少，尤其是實驗課時的減少較為明顯，這些都使得教師沒有時間進行基礎知識與臨床疾病關系的討論。結果使學生覺得生化和分子是化學課程或者是生物學科的課程，與醫(yī)學科學關系不大。長此以往喪失了對生物化學與分子生物學的興趣。
然而，生物化學與分子生物學是一門重要的醫(yī)學基礎課，教師在教學中應該加強學生對其重要性的認識，并且在教學中結合臨床醫(yī)學培養(yǎng)學生學習該學科的興趣和動力。如何做好臨床和該學科的結合?可以從以下幾個方面著手：
一、在回顧歷史中激發(fā)學生的興趣
在醫(yī)學發(fā)展史上，生物化學與分子生物學對醫(yī)學的發(fā)展發(fā)揮了巨大的作用。從歷年來的諾貝爾獲獎情況中可以知道，許多重大的醫(yī)學發(fā)現(xiàn)都是與生物化學與分子生物學領域的研究成果。比如：蛋白質、核酸方面的研究、維生素B1、維生素K等的發(fā)現(xiàn)、肌肉中氧消耗和乳酸代謝闡述、染色體理論的建立、胰島素的發(fā)現(xiàn)、糖代謝的研究、DNA雙螺旋結構的發(fā)現(xiàn)、蛋白質測序技術、DNA測序技術、PCR技術、基因定點突變技術、真核基因表達調控的分子機制、RNA干擾現(xiàn)象的發(fā)現(xiàn)等等都被授予了諾貝爾生理學醫(yī)學獎[3]。這些重大發(fā)現(xiàn)為醫(yī)學科學的發(fā)展奠定了基礎。從而使醫(yī)學科學進入了一個嶄新的一頁――分子醫(yī)學時代。通過這些重大事件的講解，使學生更清楚地認識到生物化學與分子生物學在醫(yī)學科學中的重要性，并且激起學生利用生物化學與分子生物學知識探討生命現(xiàn)象的興趣。
二、生物化學與分子生物學與疾病的發(fā)病機制
幾乎所有的疾病發(fā)病都能追尋到其發(fā)病的分子機制，而這一點正是生物化學與分子生物學研究內(nèi)容之一。教師可以在授課是結合這一點，利用學科知識來解釋一些常見病的發(fā)病機制，從而加強學生對課程內(nèi)容的理解、學科重要性的認識以及培養(yǎng)其學習興趣。對于學生覺得最難學習的代謝來說，可以用生物化學與分子生物學所學的代謝知識來解釋糖尿病的發(fā)病機理來激發(fā)學生的興趣。糖尿病是胰島素缺乏引起的血糖升高，進而導致代謝紊亂，出現(xiàn)多飲、多食、多尿和消瘦為主要臨床表現(xiàn)的疾病。那么為什么胰島素缺乏會出現(xiàn)這些情況呢？我們可以從剛剛學過的胰島素對糖代謝、脂代謝和蛋白質代謝的調節(jié)及三大物質代謝的相互聯(lián)系來解釋其發(fā)病。胰島素缺乏時，機體不能利用葡萄糖供能，只能利用脂肪和蛋白質分解供能。這樣就導致血糖水平升高，高血糖導致饑渴感滲透性利尿，因而多飲、多食和多尿；脂肪和蛋白質的分解加強導致消瘦[4]。盡管學生沒有學習過糖尿病的知識，但通過簡單臨床背景知識的介紹，然后運用所學習的物質代謝知識，很容易使學生理解糖尿病的發(fā)病機制，這既加強了學生對所學內(nèi)容的理解，也激發(fā)了其學習興趣。
三、生物化學與分子生物學與疾病的診斷和治療
生物化學與分子生物學的知識不僅能夠解釋疾病的發(fā)病機制，也在疾病的診斷和治療中得到體現(xiàn)。在教學中，我們可以通過對一些常見疾病診斷和治療介紹，使學生能夠認識到本學科在醫(yī)學科學中的重要性及培養(yǎng)其應用本學科知識解決問題的興趣。比如常見的乙型肝炎診斷，乙型肝炎病毒可以通過本學科最常用的技術熒光定量PCR（real-timePCR）技術來檢測乙型肝炎病毒的DNA含量，而血清谷丙轉氨酶可以判斷患者肝臟是否收到損害。因為谷丙轉氨酶在干肝臟細胞中的含量最高，當肝臟細胞受損傷時，該酶就釋放入學，從而導致血清谷丙轉氨酶升高[3]。這樣學生就能夠認識到PCR技術及一些基本知識在醫(yī)學診斷中是非常有用的，同時也加強了學生對這些知識的理解和記憶。生物化學與分子生物學知識還用于理解疾病的治療措施。隨著現(xiàn)代科技的發(fā)展，建立了許多新的治療手段，基因治療就是最好的例證?；蛑委煱ê芏喾N，涉及許多生物化學與分子生物學的知識，包括：基因矯正、基因置入、基因敲除、反義DNA及RNA干擾等許多新技術。
四、通過病例討論增加和激發(fā)學生對生物化學與分子生物學的興趣
在實驗教學或理論教學進行到一個階段，我們可以采取課堂討論的形式，利用一個階段學習的知識來認識一種或一類疾病，這樣既能夠加強學生對學過知識的理解和記憶，也能夠學會如何應用所學的知識來解決問題，同時也激發(fā)了學生的學習興趣和主動性。我們在學期結束曾經(jīng)討論癌癥這一疾病。從癌癥的發(fā)病機制、診斷到治療都涉及到生物化學與分子生物學的知識。目前關于腫瘤發(fā)病機制的學說，主要是癌基因和抑癌基因的理論，即癌基因的過度表達或者抑癌基因低表達可能是腫瘤發(fā)病的基本原因。這樣我們就能夠熟悉癌基因和抑癌基因的內(nèi)容并能夠用于實踐。再如腫瘤的化學治療，許多抗腫瘤藥物，比如5-氟尿嘧啶、阿糖胞苷等，都是堿基或核苷酸等的類似物。那么這些類似物為什么能夠治療腫瘤或者說殺死腫瘤細胞呢？這些藥物結構上與堿基或核苷酸類似可以通過酶的競爭性抑制作用的來抑制核苷酸的合成或干擾DNA和RNA的功能[3]。這樣學生就能夠了解酶競爭性抑制、核苷酸的合成、DNA的復制和RNA轉錄以及細胞的生長繁殖等知識很好地運用在疾病的治療中。所有這些涉及了很多生物化學與分子生物學知識。這樣我們能夠運用生物化學與分子生物學的知識來認知腫瘤的發(fā)病機理及診斷治療等等。
五、臨床醫(yī)學貫穿生物化學與分子生物學教學始終
從生物化學與分子生物學的發(fā)展史到蛋白質與核酸、從物質代謝到遺傳信息傳遞、從分子生物學技術到細胞信號轉導都與臨床醫(yī)學有關。比如從乙醇能夠是蛋白質變性，認識到臨床使75%乙醇消毒的原理；從核酸的代謝，我們認識到核酸沒有營養(yǎng)價值；從膽固醇代謝，我們認識到動脈粥樣硬化的發(fā)病機理；從基因突變認識到遺傳性疾病。我們在教學中充分認識到學生的目標是學習醫(yī)學科學，始終把臨床和生物化學與分子生物學聯(lián)系起來不僅使學生認識到臨床醫(yī)學是一個龐大的知識體系，而且學生的學習興趣就會越來越濃。
在多年的教學中，學生一直反應生物化學與分子生物學是較為難懂、并且枯燥無味的一門科。通過不斷改進教學方法、教學理念及不斷實踐、總結、提高，我們認識到生物化學與分子生物學的教學中通過與臨床醫(yī)學的形式多樣的結合，不僅能夠使學生認識到生物化學與分子生物學在醫(yī)學科學中的重要性，并且培養(yǎng)了學生對本學科的極大興趣。我們希望在今后的教學中，通過不斷的摸索實踐提高教學效果、培養(yǎng)學生的興趣，為我國的醫(yī)學教學做出貢獻。
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脆性X綜合征（fragile X syndrome，F(xiàn)XS）是一種發(fā)病率僅次于唐氏綜合征的遺傳性智力低下疾病，其發(fā)病率在男性為1/4 000，女性為1/8 000。臨床主要表現(xiàn)為：程度不等的智力低下、巨、特殊面容、語言發(fā)育障礙以及行為異常（如注意力集中時間短、拍手、目光接觸回避）等。脆性X智力低下1基因（fragile X mental retardation 1 gene，F(xiàn)MR1）位于染色體Xq27.3，由17個外顯子和16個內(nèi)含子組成，橫跨38 kb。其5'末端非編碼區(qū)有一CGG三核苷酸重復序列，在其上游250 bp左右有一CpG島，其甲基化可導致脆性X綜合征。根據(jù)CGG三核苷酸重復數(shù)，可以把FMR1基因分為四種類型：正常型（normal type，n
FMR1基因編碼的脆性X智力低下蛋白（fragile X mental retardion protein，F(xiàn)MRP）蛋白主要位于細胞質，少量見于細胞核，分布于哺乳動物的腦、、脾、血液、肝等組織，由632個氨基酸殘基組成，分子量約為69～70 kDa。其氨基酸序列可以分為三個部分：N末端（1～204），2個KH結構域（205～422），C末端（516～632）（圖1），其中N末端（Nterminal domain of FMRP，NDF）是一高度保守的氨基酸序列，而高度可變的C末端則含有一RGG框（精氨酸甘氨酸簇），2個KH結構域（核蛋白K同源結構域）即KH1與KH2結構域分別由外顯子7和外顯子8、9編碼，而RGG框則由外顯子15、16編碼。FMRP還有一個核定位信號（NLS）和一個核輸出信號（NES），分別位于FMRP的第115150氨基酸殘基內(nèi)和FMR1基因第14外顯子編碼的氨基酸序列內(nèi)。FMRP含有四個RNA結合區(qū)域，分別為KH1結構域，KH2結構域，RGG框以及位于NDF的RNA結合區(qū)域。
1.1 KH結構域
KH結構域首次發(fā)現(xiàn)于人不均一核酸核糖核蛋白K（human heterogeneous nuclear ribonucleoprotein K，hnRNP K），由大約70個氨基酸殘基組成，廣泛存在于原核和真核生物的多種蛋白中，一般以多拷貝的形式存在，如在FMRP中存在兩個KH結構域，hnRNP K中有三個KH結構域。KH結構域因其二級結構的三維空間折疊方式不同可以分為Ⅰ型和Ⅱ型，Ⅰ型是β1α1α2β2β’α’方式，Ⅱ型則是α’β’β1α1α2β2方式，所有典型的KH結構域都有一GXXG環(huán)［1］。KH結構域可以與RNA相結合并調節(jié)轉錄與翻譯以及細胞的發(fā)育。FMRP蛋白的KH2結構域能與序列特異性的RNA復合物結合，此復合物被稱為環(huán)環(huán)假結體（looploop pseudoknot），或是kissing復合體(kissing complex)，而位于KH2結構域內(nèi)的Ile304Asn突變可導致其不能與kissing復合體結合，表明完整的KH結構域是FMRP與靶RNA結合所必需的［2］。
1.2 RGG框
RGG框是由ArgGlyGly重復片段組成的RNA結合區(qū)域，首次發(fā)現(xiàn)于人不均一核酸核糖核蛋白U(hnRNP U)的C末端。FMRP蛋白C末端RGG框能與富含鳥嘌呤的RNA結合，此RNA具有Gquadruplex結構（鳥嘌呤四聯(lián)體），RGG框通過特異性識別Gquadruplex結構而結合RNA。FMRP RGG框可與Sc1 RNA通過疏水鍵和氫鍵以及靜電作用力相互結合，而這種結合可以增加RNA Gquadruplex結構的穩(wěn)定性，F(xiàn)MRP RGG框能與靶RNA結合除了靶RNA具備Gquadruplex結構外，還必須具有徑環(huán)或是stemG quartet連接部位［3］。但Bole等隨后的研究表明具有Gquadruplex結構的RNA就足以結合FMRP RGG框，徑環(huán)結構可能具有校正FMRP RGG框與靶RNA正確結合的功能［4］。
1.3 NDF
FMRP蛋白的NDF由134個氨基酸殘基組成，具有熱穩(wěn)定性和β結構，可形成穩(wěn)定的二聚體。NDF與已知的任何RNA結合區(qū)域都沒有同源性，但與“Royal家族”中的Tudor蛋白具有高度同源性［5］。研究顯示，F(xiàn)MRP的NDF是由一短的α螺旋連接兩個重復的Tudor結構域組成，其中第二個Tudor結構域能與甲基化的賴氨酸及一種82 kD大小的FMRP結合蛋白(82kD FMRP interacting protein，82FIP)相互作用，且NDF還含有一3D的核定位信號，故NDF折疊結構的不穩(wěn)定性可改變FMRP在細胞核的定位［6］。
2 FMRP的功能
2.1 FMRP與靶RNA
FMRP是一種選擇性RNA結合蛋白，通過其功能域可以選擇性地與包括自身mRNA和與神經(jīng)發(fā)育、樹突可塑性有關的大約4%的腦組織mRNA相結合，對轉錄，RNA轉運，mRNA的穩(wěn)定性均有作用，因此鑒別其靶RNA是了解FMRP功能及FXS發(fā)病機制的關鍵。Darnell等總結了一系列用于鑒定FMRP靶RNA的方法包括免疫共沉淀、微測量、抗體定位的RNA擴增（antibodypositioned RNA amplication，APRA）、陰性RNA選擇策略、交聯(lián)免疫沉淀等［7］。運用酵母三雜交系統(tǒng)和人類胚胎海馬cDNA文庫，Zou等鑒別了22種靶mRNA，18種已確證與FMRP有關，而其中有些mRNA可編碼結構蛋白，關鍵酶或是涉及細胞發(fā)育全過程的蛋白質，尤其是與神經(jīng)系統(tǒng)發(fā)育和功能有關的蛋白質［8］。FMRP還控制著靶RNA運輸與翻譯，已闡明FMRP是一種翻譯調控因子，但是關于FMRP調節(jié)mRNA在神經(jīng)系統(tǒng)的運輸和定位作用尚未明確，運用果蠅mRNA成像系統(tǒng)，Estes首次闡明FMRP可控制mRNA的運輸，研究表明mRNA顆粒在FMR1突變的果蠅神經(jīng)中其能動性和方向性減弱，而在光漂白實驗后再進行熒光修復實驗中發(fā)現(xiàn)mRNA分子的能動性與FMRP的含量有關［9］。FMRP作為信使核蛋白微粒（mRNP）的組成成分影響著腦組織中mRNA穩(wěn)定性，已鑒定兩種mRNA即Nxf1 mRNA和PSD95 mRNA的穩(wěn)定性與FMRP有關，其中Nxf1 mRNA編碼mRNP出核受體大亞單位，而PSD95 mRNA編碼鷹架蛋白，F(xiàn)MRP可抑制PSD95 mRNA降解或加速Nxf1 mRNA的降解，因此對涉及mRNA穩(wěn)定性的FMRPmRNP的進一步研究有助于開拓一條新的途徑來研究FMRP的功能及其對FXS的作用［10］。
2.2 FMRP是一種翻譯調控因子
研究已表明，F(xiàn)MRP能與核糖體及mRNP結合形成復合物，影響突觸后及樹突的具有翻譯活性的多聚核糖體的功能而抑制神經(jīng)細胞的基因表達。Laggerbauer等在體外利用兔網(wǎng)織紅細胞和非洲蟾蜍卵細胞研究FMRP，發(fā)現(xiàn)FMRP可以與多種mRNA結合（二氫葉酸還原酶mRNA，熒光素酶mRNA，SMN mRNA，F(xiàn)MR1 mRNA）而抑制mRNA翻譯，而突變型I304N由于不能形成同源低聚物而不能發(fā)揮抑制翻譯的功能［11］。Li等同樣運用兔網(wǎng)織紅細胞裂解系統(tǒng)（RRL）研究FMRP在調節(jié)翻譯方面的作用時發(fā)現(xiàn)，F(xiàn)MRP重組體可以引起劑量依賴性的腦組織多聚腺嘌呤尾RNA翻譯抑制但不會導致mRNA降解，而若除去翻譯模板上的FMRP結合位點則FMRP不能發(fā)揮抑制翻譯的作用，表明FMRP與mRNA結合是抑制翻譯的關鍵，從而可推斷FMRP可能是一種翻譯抑制因子［12］。但是有研究表明，F(xiàn)MRP也可正向調節(jié)蛋白的合成：運用各種生物化學技術檢測敲除了FMR1基因的小鼠腦組織微管相關蛋白MAP1B和MAP1B mRNA的表達水平，與野生型的相比表達大大降低［13］。研究還發(fā)現(xiàn)，F(xiàn)MRP通過一新發(fā)現(xiàn)的RNA結合域SoSLIP(Sod1 mRNA Stem Loop interacting with FMRP)結合過氧化物歧化酶 1（Superoxide Dismutase 1）mRNA，SoSLIP具有三葉草結構，F(xiàn)MRP與之結合后可誘導其結構改變而激活翻譯，而缺乏FMRP則Sod1的表達減少［14］。由此可以推斷FMRP可以雙向調節(jié)蛋白的合成，從而發(fā)揮其相應的功能。
2.3 FMRP與樹突的可塑性
大腦海馬和顳葉聯(lián)合皮層對人的記憶有著非常重要的意義，而FMRP在海馬和顳葉聯(lián)合皮層表達最強，F(xiàn)XS患者因缺乏FMRP而表現(xiàn)為智力低下，提示FMRP對學習和記憶有一定作用。長時程增強和長時程抑制是近幾年來研究樹突可塑性的兩大模塊，在敲除了FMRP小鼠的新皮質其長時程增強效應與野生型的相比大大減弱，而此效應的減弱與新皮質的代謝性谷氨酸受體5（metabotropic glutamate receptor 5，mGluR5)的調節(jié)活性有關，若增強mGluR5的調節(jié)活性則可增強敲除了FMRP小鼠樹突的長時程抑制效應，可以推斷FMRP缺乏可改變樹突的可塑性［15］。大量定位于額皮質、海馬CA3區(qū)及嗅球的FMRP經(jīng)免疫電子顯微術觀察表明，F(xiàn)MRP表達于突觸前末端及軸突內(nèi)富含實體顆粒的（fragile X granules， FXG）區(qū)域內(nèi)，實驗發(fā)現(xiàn)FXG表達高峰主要是在神經(jīng)形成后2～4周，而此期正是突觸形成及成熟時期，可以推測FMRP可能在哺乳動物中樞神經(jīng)系統(tǒng)的實體顆粒發(fā)育過程中起著重要的作用［16］。FMRP還與突觸的成熟、穩(wěn)定、及衰老有關。運用電生理學技術和免疫組織化學技術，Pfeiffer等研究了在缺乏FMR1基因的神經(jīng)元細胞內(nèi)體外表達FMRP對突觸的功能和成熟狀態(tài)的影響，研究發(fā)現(xiàn)，在缺乏FMR1基因的神經(jīng)元細胞內(nèi)急性表達突觸后FMRP可減少具有功能和結構的突觸聯(lián)接的數(shù)量，但不改變突觸的成熟狀態(tài)［17］。還有研究發(fā)現(xiàn)，敲除了FMR1基因的小鼠體內(nèi)，其較長，較薄的樹突棘的數(shù)量增加而短而粗的樹突棘則減少［18］?？偨Y大量的實驗研究表明，F(xiàn)MRP缺乏是引起突觸的可塑性及結構重塑異常，導致智力低下，記憶，學習能力受損的重要因素。福建醫(yī)科大學學報 2010年8月 第44卷第4期廖 娟等：脆性X智力低下蛋白結構及功能的研究進展
3 與FMRP相互作用的蛋白質
3.1 脆性X相關蛋白1與脆性X相關蛋白 2
位于常染色體(3q28和17q13.1)與FMR1基因非常相似的基因:脆性X相關基因1（fragile X relative gene 1，F(xiàn)XR1）和脆性X相關基因2（fragile X relative gene 2，F(xiàn)XR2），兩者分別編碼脆性X相關蛋白1（fragile X relative protein 1，F(xiàn)XR1P）和脆性X相關蛋白2（fragile X relative protein 2，F(xiàn)XR2P），并與FMRP共表達于細胞質，與FMRP有相似的結構，都具有2個KH結構域和RGG框，及核定位信號和核輸出信號。FXR1P與FXR2P能與RNA、核糖體及FMRP結合，利用免疫印跡技術發(fā)現(xiàn)，F(xiàn)MRP表達水平顯著降低，可伴隨FXR1P表達的增加，而FXR2P表達則沒有變化［19］。
3.2 細胞核FMRP結合蛋白1
細胞核FMRP結合蛋白1(nuclear FMRP interacting protein 1，NUFIP1)是一位于細胞核內(nèi)的RNA結合蛋白，具有核漿穿梭的功能，能與FMRP結合而不能與FXR1P和FXR2P結合，并調節(jié)突觸附近的局部蛋白質合成［20］。
3.3 細胞質FMRP結合蛋白1與細胞質FMRP結合蛋白2
細胞質FMRP結合蛋白1(cytoplasmic FMRP interacting protein 1，CYFIP1)與細胞質FMRP結合蛋白2(cytoplasmic FMRP interacting protein 2，CYFIP2)具有高度的同源性，CYFIP2能與所有的FXR家族蛋白結合，而CYFIP1只能與FMRP結合［21］。FMRP還可以通過CYFIP1/Sra1而結合翻譯抑制因子eIF4E并調節(jié)腦組織中FMRP翻譯抑制活性，從而調節(jié)蛋白質的合成［22］。
3.4 82FIP
運用酵母雙雜交試驗發(fā)現(xiàn)FMRP能通過其N末端與一種82 kD FMRP結合蛋白（82FIP）結合，82FIP主要分布于胞核和胞質，能與FMRP結合而不能與FXR1P或FXR2P結合，且82FIP的亞細胞分布具有細胞周期依賴性，表明一些含有FMRP的RNP復合物具有調節(jié)細胞周期的作用［23］。
3.5 KIF3C
動力蛋白KIF3C是一新型的FMRP作用蛋白，通過酵母雙雜交試驗和體外試驗表明KIF3C可以與FMRP結合，并與FMRP共同位于包含有FMRP的顆粒中，且研究樹突內(nèi)含有FMRP的RNA顆粒的動力學顯示KIF3C可以促進其遠程運輸，從而可以推測FMRP可能作為RNA顆粒與神經(jīng)特異性動力蛋白KIF3C之間的分子連接體而促使其可以沿著神經(jīng)微管運輸［24］。
3.6 Tdrd3
Tdrd3是一種廣泛表達的具有Tudor結構域的蛋白，同時還含有一低聚糖/核糖結合區(qū)域（OBfold）和一能結合四個泛素的泛素結合區(qū)域，一系列生物化學試驗揭示了Tdrd3能與FMRP及同源類似物FXR1P和FXR2P結合，而位于KH2結構域內(nèi)的I304N突變可導致Tdrd3不能與FMRP結合，可以推測由I304N突變引起的Tdrd3不能與FMRP結合可能是引起FXS的發(fā)病機制之一［25］。
3.7 其他結合蛋白
此外，運用各種生物化學技術，檢測到多種能與FMRP相結合的蛋白質，如：YB1/p50，Purα，Staufen和Myosin Va，細胞核微小球蛋白58（microspherule protein 58，MSP58）等［2628］，這些蛋白質通過與FMRP結合影響FMRP調節(jié)蛋白質合成的功能，或樹突的可塑性等而發(fā)揮相應的功能。
4 展望
隨著分子生物學、現(xiàn)代遺傳學技術與方法的發(fā)展，對FXS的發(fā)病機理的研究逐步深入，已確認FMRP是一種RNA結合蛋白，而且也鑒定出多種相關的mRNA及相互作用的蛋白，但是FMRP怎樣影響蛋白質合成，如何調節(jié)靶mRNA的翻譯及對突觸的影響仍有待人們進一步探索。同時，F(xiàn)MRP缺乏是如何導致FXS患者的一系列臨床表現(xiàn)還未闡明。因此，利用成功的動物模型（果蠅，小鼠）來研究FMRP功能，揭示FXS發(fā)病機制是未來的主要研究方向，尤其是破譯FMRP與樹突可塑性之間的相互關系更是有助于理解許多神經(jīng)性疾病的分子基礎，從而對大腦的功能有一更新的理解。另一方面，如何治療FXS，緩解病情，有效改善病人的生活質量則是臨床醫(yī)生亟待解決的問題。
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【關鍵詞】甲型H1N1;重癥;兒童
doi:10.3969/j.issn.1006-1959.2010.09.067文章編號:1006-1959(2010)-09-2359-01
甲流全稱為甲型H1N1是流感病毒株感染引起的流行性感冒,為一種新型呼吸道傳染病。多數(shù)患兒病情較輕,少數(shù)重癥患兒,起病兇險,可累及全身多個臟器,未及時治療的患兒可致死亡。現(xiàn)將2009年11月-2010年1月我科收治的9例重癥甲流(H1N1)患兒臨床表現(xiàn)及診療體會總結如下:
1.臨床資料
1.1一般資料:9例中男6例,女3例,平均年齡4歲;其中8歲2例。病程平均24天。一例有明確基礎疾病(哮喘)。
1.2臨床表現(xiàn):9例患兒均有發(fā)熱、咳嗽,體溫最高40℃,平均發(fā)熱4-7天,病初咳嗽為聲咳,后伴痰刺激性咳嗽,均為白色粘稠痰,出現(xiàn)呼吸功能不全5例,呼吸衰竭4例,并發(fā)中毒性心肌炎4例,中毒性肝炎2例,中毒性腦病2例,心力衰竭2例,腎臟衰竭1例,皮下氣腫2例,并發(fā)腦炎1例,家長拒絕做腰穿;神經(jīng)系統(tǒng)癥狀:頭痛、嗜睡、腹壁反射不對稱,右側Barbinski征陽性。
1.3輔助檢查:9例均查血常規(guī),白細胞計數(shù)正常3例,白細胞下降6例。淋巴細胞升高3例,單核細胞升高5例。生化系列示乳酸脫氫酶、α羥丁酸脫氫酶升高9例,4例合并有天門冬氨酸氨基轉移酶、肌酸激酶同功酶及肌鈣蛋白輕度升高。ALT、GGT、CHE、AKP升高2例,尿素、肌酐嚴重升高1例,1例腦電圖中度改變,9例均拍攝X線胸片、肺部CT均伴肺部嚴重感染。伴皮下氣腫2例,胸腔積液1例,肺不張1例,支氣管充氣征2例,動脈血氣析:呼吸功能不全5例,呼吸衰竭例4例。
1.4入選標準:急性發(fā)熱,伴有呼吸道癥狀(流涕、咽喉痛或咳嗽),出現(xiàn)一個或多個臟器受累,血常規(guī)白細胞正?；蚪档?以淋巴和單核細胞升高為主,咽拭子甲型H1N1流感病毒核酸檢測(PT-RCR)陽性。
1.5治療與轉歸:一般治療為注意休息,特別是心率快者,限制活動,必要時臥床休息,加強營養(yǎng),囑多飲水,進食易消化的食物。藥物治療以抗病毒為主,分別應用更昔洛韋、喜炎平靜點,同時根據(jù)不同體重給予不同劑量奧司他韋(治療量5天、預防量10天)[1],同時給予丙球3-5天(200-400mg/kg?d)、甲強龍(小劑量2mg/(kg?d))、血漿3天(10ml/kg?d)、抗生素(三代頭孢+萬古霉素)、能量合劑、沐舒坦、吸氧、超聲霧化等對癥治療,其中4例行氣管插管。經(jīng)過積極治療3例治愈,5例好轉。1例有基礎疾病(哮喘)后發(fā)展為重癥肺炎、中毒性腦病、腎衰竭而死亡。
2.討論
甲型H1N1大流行源起于墨西哥,它是由特有的三重重組豬流感病毒基因段組成,即
包含來自人、豬、禽A流感病毒的基因[2],甲型N1H1流感病人為主要傳染源,無癥狀感染者也具有傳染性。主要通過飛沫經(jīng)呼吸道傳播,也可通過黏膜直接或間接接觸傳播。甲型H1N1毒力略強于季節(jié)性流感,臨床表現(xiàn)為流感樣癥狀,多數(shù)患兒病情較輕,但少數(shù)病例病情進展快,病死率高。因此,早期、及時、全面綜合治療是降低該病死亡率的關鍵。
有學者認為肥胖、孕婦、既往有哮喘或糖尿病等基礎疾病者可能是重癥病例的高危因素[3,4]。在小兒甲流患兒中,重癥多好發(fā)于年齡
我們針對重癥甲流患兒實施綜合治療,及早應用抗病毒藥物-奧司他韋,它是一種神經(jīng)氨酸酶抑制劑,對甲型H1N1流感病毒敏感[6],同時我們考慮到耐藥病毒株的出現(xiàn)及繼發(fā)細菌感染可能,同時靜點更昔洛韋或喜延平及抗生素。美國報告36例死于H1N1危重癥患兒中10例合并細菌感染,以革蘭陽性球菌為主[7]。有報道流感患者死亡原因主要有3種:原發(fā)流感病毒感染、繼發(fā)細菌感染、病毒感染加重患者基礎疾病致死[8]。在典型的流感流行過程中,由于繼發(fā)細菌性肺炎或基礎疾病加重導致的死亡更為多見[9]。故治療重癥甲流患兒的過程中,給予必要的抗生素治療可大大降低本病的病死率。同時給予對病人心理疏導,解除家長及患兒的恐懼心理,告知多休息、多飲水、勤洗手、室內(nèi)通風。9例重癥患兒中,除一名伴基礎性疾病(哮喘),發(fā)病三天后,繼發(fā)中毒性腦病,腎臟衰竭死亡,其余8例均好轉或治愈出院。我們收治的重癥患兒中其中有三例患兒血象不高或正常、臨床表現(xiàn)及肺臟CT改變同上,但咽拭子培養(yǎng)陰性,考慮到流感陽性標本檢出率并非達到100%、疾病發(fā)展的不同時期及操作人員的準確性,我們也給予上述綜合治療好轉出院。
本次收入院重癥患者,給予以上積極治療,死亡率很低,故一旦發(fā)現(xiàn)患兒有流感樣癥狀,病情急劇變化者都要想到甲流危重癥可能(尤其迅速出現(xiàn)呼吸衰竭者),應及早診斷、早治療,一旦出現(xiàn)呼吸困難,及早氣管插管,呼吸機輔助通氣,化驗室檢測甲型H1N1陰性不一定不是甲流,醫(yī)生的判斷重要,故要以臨床為主,以免延誤治療。
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1教學中存在的問題
1.1課程設置不夠合理 在我國，本科醫(yī)學教育階段至今尚未開設專門的腫瘤學研究進展課程，僅僅講授腫瘤學，而其內(nèi)容分散于基礎醫(yī)學及臨床醫(yī)學的各個專科教學中，如病理學、分子生物學、免疫學、流行病學、影像學、診斷學、內(nèi)科學、外科學等[3]。各授課教師講授的內(nèi)容僅涉及本專業(yè)相應腫瘤學知識，存在很大的局限性，并且基礎與臨床聯(lián)系不強，學生獲得的腫瘤學知識較為零散、陳舊，缺乏系統(tǒng)性、整體性。在碩士研究生教育階段開設有腫瘤學研究進展課程，但是在課程設置中比重過低，在開設腫瘤學課程的醫(yī)學院校，也多是選修課程，普遍存在課時數(shù)不足的問題。而且，課程內(nèi)容不夠新穎，不能強烈吸引學生的注意力，不能系統(tǒng)地啟發(fā)學生的科研思路，僅僅是重復了本科的課程、學習了幾門實驗技術。
1.2教學內(nèi)容陳舊 由于是研究進展課程，因此無法出臺統(tǒng)一的教學大綱與教材，需要任課教師根據(jù)各自學科范圍內(nèi)的最新進展逐年更換教學大綱與課件，但是很多教師通常只是簡單重復之前的學科內(nèi)容，有的教師甚至重復7、8年前的《生物化學與分子生物學》課程的內(nèi)容，除了講述部分和腫瘤學相關的實驗，還給學生講述三羧酸循環(huán)等本科就應該掌握的基礎知識，與研究進展毫不搭邊，二維并沒有進一步深入和融會貫通，實際上也是一種教學資源的浪費。近年來國際國內(nèi)對腫瘤治療與研究的重視，投入大量人力、物力，腫瘤學的發(fā)展日新月異。在此過程中，教學內(nèi)容并未作出相應的調整，新理論和技術沒有有效的整合到腫瘤學的教學中，不能反映當代腫瘤學的發(fā)展，并緊固了學生的思想，把一堂生動的研究進展課又變成了死記書本。
1.3教學方法有待改進 由于教學內(nèi)容的禁錮，教學方法也無法突破創(chuàng)新。由于課時較少，多數(shù)教師在教課的過程中，仍然是老師滿堂講、學生抄筆記、開卷考試的模式，使教與學的效果都非常差。其實當今網(wǎng)絡資源非常發(fā)達，教師應該注重指導學生的自學能力，來彌補教學時間及教學內(nèi)容的不足。進展實驗課仍以幾種常規(guī)的實驗，如免疫組化、RT-PCR、細胞培養(yǎng)為主要內(nèi)容，實驗之間各個獨立、不能融會貫通。在教的過程中如果不融入創(chuàng)新的內(nèi)容，學生也難于得到創(chuàng)新的啟發(fā)。
2提高腫瘤學研究進展教學質量的探討
目前我國腫瘤學教學明顯滯后于現(xiàn)代腫瘤學發(fā)展，如何適應21 世紀腫瘤學科發(fā)展的要求，是擺在我們面前迫切需要解決的問題。筆者從2008年開始教授腫瘤學研究進展這門課程，主講腫瘤分子生物學及細胞生物學部分，通過與研究生之間進行反復探討溝通交流、創(chuàng)立了自己的教學方案及教學方法，對于碩士研究生自學能力的提高、課題思路的啟發(fā)都有很大裨益。下面筆者對如何提高腫瘤學研究進展教學質量談幾點體會。
2.1增加腫瘤學研究進展課時數(shù) 腫瘤學課程涉及范圍廣、內(nèi)容多，在有限時間內(nèi)，教師很難將最新的研究進展講得清楚、透徹，學生也無法全面掌握。要解決這個問題則必須要提高腫瘤學的教學權重，增加教學時間。更重要的是腫瘤學已經(jīng)逐漸發(fā)展成為了一門獨立的學科，為了讓課程設置更合理、更規(guī)范，更能適應醫(yī)學科學的發(fā)展，在研究生教育中須將腫瘤學研究進展課時數(shù)增加，勢在必行。
2.2提高教師科研素質，追蹤最新研究進展，給學生以最新的知識 教師自身素質的提高是提高教學質量的保證。理論上將，講授進展課的教師應是本專業(yè)科研能力較強、較能夠接受新知識、新進展的骨干教師。但是目前我國腫瘤學教師資源極度匱乏，當務之急是加強腫瘤學教師隊伍建設，對包括腫瘤內(nèi)科、腫瘤外科、腫瘤放射科醫(yī)生及科研人員進行系統(tǒng)培養(yǎng)，建立一支以腫瘤學?？漆t(yī)生及科研人員為主的教師隊伍。目前的專科醫(yī)生培訓計劃是一條可行之路[3]。研究進展課不需要規(guī)定的課本，因為課本的知識總是滯后于研究進展，因此，講授教師要首先對本專業(yè)的相關內(nèi)容進行實時跟蹤，通過積極參加國內(nèi)外相關學科學術會議、查閱最新的高水平英文文獻等手段，隨時了解、掌握本專業(yè)及交叉學科的最新進展，結合個人的課題研究情況講解，讓學生對新知識、新思路有最深入及全面的了解。
轉貼于 3教學方法的改進
3.1 提綱式課件
教學內(nèi)容確定以后， 根據(jù)課堂教學的整體思路制作多媒體課件。課堂教學的主角是教師， 課件所起的應是輔助作用， 不可依賴于課件， 甚至是根據(jù)課件的文字照本宣科， 這樣就會本末倒置， 嚴重影響課堂教學效果。我們改進后的課件是提綱式的， 以標題和圖片為主， 簡明的文字、連接符號，
3.2 增加圖片與視頻課件
通過動畫、視頻、大量的圖片等制作生動的課件，并借
助動畫、變靜態(tài)為動態(tài)、全方位、多視角、多層次地進行演示，使抽象難懂的微觀生命過程具體化、可視化，便于學生理解和掌握，從而提高學生的學習熱情，提高理論教學效果。
3.3 引導學生課前查閱相關進展并進行課堂展示及討論
學科進展如無邊大海，從不同的角度總能有不同的認知，因此鼓勵、引導學生課前查閱文獻了解相關進展是對授課教師的較大考驗和壓力，但也是令授課教師能力快速提高的過程，促使授課教師必須對本專業(yè)的進展盡可能地去了解，這也是教學相長的具體體現(xiàn)。
3.4 加強實習課的設計性和系統(tǒng)性，增加系統(tǒng)性課題設計內(nèi)容
筆者在腫瘤細胞、分子生物學教學方面，首先用最短的時間，將基礎的實驗方法的原理進行講授，其次，講近2-3年的實驗方法新進展，包括實驗中涉及的新儀器、新設備的應用等。通過不斷地提出科研問題，例如，“在某某腫瘤中如何研究一個新的未知基因的功能？需要從哪些層面考慮問題？能夠用到哪些傳統(tǒng)的及新的實驗方法？”來促進學生思考，讓學生能夠將他們剛剛了解的實驗技術系統(tǒng)地聯(lián)系到一起，讓學生接收到得是嚴謹?shù)目蒲兴悸?，而不是零散的實驗方法。學生各抒己見，能夠想到的是如首先檢測腫瘤組織中其核酸及蛋白水平的表達，觀察其與腫瘤之間有無相互關系，其次在細胞水平研究其過表達或者表達缺失對細胞功能的影響，后續(xù)的功能實驗學生可以列出很多，如果再深入，還可能討論到表達調控的機制，這都是十分順其自然的交流，通過學生和教師這種七嘴八舌的課堂交流，很快與能夠一起制定好課題計劃，當然由于課時時間的限制，不可能完成這個課題的話，就將關鍵實驗在實習課上重點讓學生分組動手操作。其實這一個流程下來，教給學生的知識非常多，如在講述核酸表達實驗的時候，引物的設計這部分就是對學生如何應用電子資源及網(wǎng)上的各種圖書館是一個很好的啟發(fā)。這一教學方法深得學生喜愛，也是筆者幾年來在腫瘤學進展教改方面能夠主管調控的、改進獲得最大成績的部分。
目前，國內(nèi)外腫瘤治療水平的差距正在逐步縮小，腫瘤學教學卻遠遠落后于國際水平。筆者通過自行調節(jié)教學方案及方法，取得了初步成效，當然，在教學中一定要舍得對學生付出，才會收獲更多的教學成果，提高研究生的整體水平。因此在以后的教學工作中，需要各學科教師一起進一步探索總結，尋求更合理、更科學的教學方法，提高臨床腫瘤學教學質量，為國家培養(yǎng)更多高素質的腫瘤防治專業(yè)人才奠定基礎。
參考文獻
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[關鍵詞] 病毒；肺炎；抗病毒藥物；感染
[中圖分類號] R563.1 [文獻標識碼] A [文章編號] 1673-9701（2017）05-0163-06
病毒性肺炎是一類病毒感染引起肺實質炎癥，導致肺換氣肺功能障礙的疾病。肺實質炎癥可以通過胸部X線檢查，肺部CT檢查發(fā)現(xiàn)。病毒性肺炎的臨床表現(xiàn)復雜多變，不同的呼吸道病毒、不同年齡，和宿主的免疫狀態(tài)均會導致臨床表現(xiàn)的改變。近幾年，嚴重急性呼吸綜合征（SARS）冠狀病毒，H5N1禽流感病毒和北美漢坦病毒因為導致呼吸衰竭和嚴重的死亡，病毒作為肺炎病原體得到重新認識。特別是近幾年，隨著病毒檢測手段的改善，尤其是核酸擴增技術的應用，呼吸道病毒的檢出率提高，呼吸道病毒正逐漸成為住院肺炎的主要病原體[1，2]。目前發(fā)現(xiàn)的至少有26種呼吸道病毒可以引起肺炎，包括呼吸道合胞病毒、鼻病毒、甲、乙、丙型流感病毒、人偏肺病毒、副流感病毒、人博卡病毒、冠狀病毒、腺病毒、腸道病毒、水痘帶狀皰疹病毒、漢坦病毒、副腸孤病毒、EB病毒、人類皰疹病毒、單純皰疹病毒、巨細胞病毒、麻疹病毒、迷你病毒。
在住院患者中病毒性肺炎的死亡率較高[3]，同時多種微生物的混合感染，包括細菌和病毒混合感染，或者多種呼吸道病毒混合感染，在成人肺炎中非常常見，也是導致肺炎加重的原因[4]。所以呼吸道病毒作為肺炎病原體值得我們關注?，F(xiàn)就常見的呼吸道病毒特點、診斷方法和相關的治療等方面進行概述。
1 常見的呼吸道病毒
流感病毒（influenza viruses）是一種包膜病毒，含有8條RNA單鏈，屬于正粘液病毒科。分為甲、乙、丙三型。血清凝集素（hemagglutinin）和神經(jīng)氨酸苷酶（neuraminidase）是導致流感病毒致病的兩種病毒蛋白。目前至少已經(jīng)有16種抗原特異性的血清凝集素（H1-H16）和9種神經(jīng)氨酸苷酶（N1-N9）。含有H1-H3的甲型流感病毒主要引起人類感染。其他血清凝集素則與水鳥和其他哺乳動物中發(fā)現(xiàn)的流感病毒有關。甲型流感病毒通常在每年冬季流行，有地域性，持續(xù)6～8周，引起不同程度的感染。病毒通過感染患者咳嗽和打噴嚏時產(chǎn)生的飛沫傳播，通常有2～3 d 的潛伏期。恰是這種有效的傳播途徑和相對較短的潛伏期，易導致流感病毒的爆發(fā)性流行[5]。近10年來禽流感病毒H5N1引起了嚴重的大流行。這種病毒來源于亞洲，通過遷徙的水鳥傳播，引起全世界不同地域的數(shù)百人感染，導致嚴重的致死性的肺炎。然而幸運的是目前還沒有發(fā)現(xiàn)通過感染者呼吸道分泌物引起的人與人之間的傳播[6]。
呼吸道合胞病毒（respiratory syncytial virus，RSV）是一種有包膜的單鏈RNA病毒，屬于副黏液病毒科。分為甲型和乙型，兩者均可引起暴發(fā)流行，是小于1歲幼兒的細支氣管炎和肺炎的最常見呼吸道病毒。在美國幾乎所有兒童在2～3歲前均會感染一次RSV。與流感病毒相比，呼吸道合胞病毒感染引起的呼吸系統(tǒng)疾病癥狀相對較輕。但是隨著年齡的增長，RSV引起肺炎和更嚴重疾病的可能性增大。10%的長期居住在養(yǎng)老院的老年人每年會感染一次呼吸道合胞病毒，在這些感染的人群中又有10%可能會發(fā)展為肺炎[7]。
副流感病毒（parainfluenza viruses）與RSV一樣也屬于副粘液病毒科，也是引起哺乳期嬰兒支氣管炎和肺炎的主要病原體。目前已知的有1、2、3型，導致4%～14%的呼吸道感染。這些病毒通常引起反復感染，包括在成年人中，引起青年人和老年人的肺炎和支氣管肺炎[8]。
人偏肺病毒（human metapneumoviruses）和副流感病毒、RSV同屬于副黏液病毒科。人偏肺病毒最早是在2001年報道的，分布全球，也被認為與哺乳期嬰兒的支氣管炎和肺炎有關[9]。在青少年中，人偏肺病毒可引起感冒，流感，甚至哮喘的急性發(fā)作。偏肺病毒也可以引起伴有心肺疾病的老年人的呼吸系統(tǒng)感染。
冠狀病毒（coronaviruses）屬于冠狀病毒科，通常引起感冒。因為冠狀病毒的實驗室分離比較困難，目前OC43和229E是最常見的毒株，在各年齡段均有發(fā)現(xiàn)。2002年發(fā)生在我國的SARS是由一種新的冠狀病毒引起。SARS通過來自中國的游客在世界范圍內(nèi)迅速傳播，引起重型肺炎，呼吸衰竭，高死亡率，在當時被認為是對世界公共衛(wèi)生的一個重大威脅。然而，可能是因為這種冠狀病毒不容易轉移，SARS在流行數(shù)月后逐漸減少[10]。
鼻病毒（rhinoviruses）屬于小RNA病毒科，是引起感冒的最常見病原體?？梢詫е滤心挲g段人群的發(fā)病。關于鼻病毒是否可以引起肺炎仍然存在爭議。但是已經(jīng)有學者從發(fā)生肺炎的新生兒和免疫缺陷患者的下呼吸道中分離到鼻病毒[11]。同時鼻病毒感染也與哮喘，慢性阻塞性肺疾病，肺囊性纖維化等疾病的加重有關。
漢坦病毒（hantaviruses）屬于布尼亞病毒科。人類感染漢坦病毒表現(xiàn)為漢坦病毒肺炎綜合征（HCPS），是美國人的急診疾病，通過吸入野生嚙齒類動物的氣溶膠顆粒而感染。在巴西，從1993年發(fā)生第一例以來直到2008年，大概有1100例HCPS患者。HCPS患者通常有2～30 d 不等的潛伏感染期，然后可以表現(xiàn)為持續(xù)3～6 d的呼吸困難，發(fā)熱，咳嗽，和頭痛，伴有心動過速，低血壓，氧飽和度下降，代謝性酸中毒，淋巴細胞減少，紅細胞比容大于45%，核左移，血肌酐、尿素氮升高等特點。在上述癥狀出現(xiàn)后的24～48 h 患者就會進展為呼吸衰竭和休克。起病后的第4天是死亡的高危期，死亡率達到54.3%[10]。
4.3 抗病毒治療
及時開始抗病毒治療是影響預后的關鍵因素。最佳時間是在癥狀出現(xiàn)的 48 h 內(nèi)使用抗病毒治療。這樣可以抑制病毒復制，抑制炎癥反應系統(tǒng)激活，減少組織損傷，使癥狀消失的中位時間減少 0.5～2.5 d[34]。
目前有兩類抗病毒藥物金剛烷類，包括金剛烷胺和金剛烷乙胺，還有一類是神經(jīng)氨酸苷酶抑制劑，包括扎納米韋和奧司他韋。這兩類都是抗流感病毒藥物，臨床上的大部分呼吸道病毒目前還沒有批準使用的抗病毒藥物。雖然利巴韋林被批準用于呼吸道合胞病毒的治療，但是因為其具有明顯副作用及臨床效果不明顯，在臨床上較少使用[13]。
金剛烷胺和其類似物金剛烷乙胺，對于甲型流感病毒有較好的效果[35]，但是不能預防甲型流感病毒的并發(fā)癥[36]，而且對乙型流感病毒無效[37]。金剛烷類抗病毒藥物在僅使用幾天后，就會出現(xiàn)耐藥，耐藥率在30%～80% 之間。因此金剛烷類不再作為抗病毒的一線治療藥物。
許多臨床研究和系統(tǒng)性綜述提示扎納米韋和奧司他韋對于甲型和乙型流感病毒有治和預防效果[37]。對免疫功能健全的成年人和兒童，神經(jīng)氨酸苷酶抑制劑預防流感的有效率為70%～93%[38]。一般抗病毒治療推薦用于有病情加重的危險因素或者已經(jīng)是重癥和合并并發(fā)癥的患者。無論是扎納米韋或是奧司他韋都可以減少癥狀的持續(xù)時間，降低下呼吸道并發(fā)癥的發(fā)生率，減少住院時間或抗生素治療時間。流感病毒對神經(jīng)氨酸苷酶抑制劑的耐藥非常罕見，在成人中耐藥率約為0.4%～1%[39]。
新型抗病毒藥物正在研發(fā)，如小干擾RNA。一些病例報道發(fā)現(xiàn)在免疫抑制患者中，西多福韋治療重癥腺病毒性肺炎有一定療效[40]。因此西多福韋可能可以治療新型14型腺病毒性肺炎。研究者還發(fā)現(xiàn)靜脈滴注利巴韋林聯(lián)合免疫球蛋白成功治療人偏肺病毒性肺炎[41]。而水痘病毒引起的肺炎則應該使用阿昔洛韋激素治療[42]。
病毒性肺炎的激素治療仍然存在爭議。因不同的病毒而不同。激素對呼吸道合胞病毒無效[43]。在 SARS暴發(fā)流行時，激素曾經(jīng)廣泛用于抗病毒治療，但是激素的副作用相當明顯，不容忽視。2009 年 H1NI 禽流感暴發(fā)流行時，雖然1/3的患者使用了大劑量激素[44]，但是因為激素增加了 H5N1 禽流感死亡率，所以并不推薦大劑量使用激素。水痘帶狀皰疹病毒和漢坦病毒性肺炎，使用激素反而會加重病情[45]，所以是否使用激素及激素使用的劑量、療程都有待進一步研究。
4.4 預防
接種滅活疫苗仍然是減少流感病毒相關的發(fā)病率和死亡率的重要措施。但是除了流感病毒，目前還沒有批準的其他病毒的疫苗。免疫治療和免疫預防仍然是未來研究的重要方向。有報道稱，免疫球蛋白接種，如 RSV-1G1V、帕利珠單抗（palivizumab）可以預防呼吸道合胞病毒感染[46]。
5 小結和展望
呼吸道病毒是成人肺炎的重要病原體，與細菌感染常同時存在，加重疾病的進展，所以臨床醫(yī)生必須提高對呼吸道病毒的認識，結合實驗室檢查，早期診斷、早期治療，達到較好的預后。未來需要科學家與臨床醫(yī)生共同努力，更好的治療和預防病毒性肺炎。
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1 組織芯片的概念
組織芯片（tissue chip)又稱組織微陣列（tissue microarray)，是將數(shù)一、數(shù)百、甚至上千個小組織按預先設計的順序整齊地排放在一張玻片上制成的組織切片［1］。組織芯片按放置組織的多少分為多組織切片和組織切片和組織微陣列；按組織來源的不同分為人類組織芯片、動物組織芯片；人類組織芯片又可分為人類疾病組織芯片、正常組織芯片和胚胎組織芯片；人類疾病組織芯片又可分為惡性腫瘤組織芯片、良性腫瘤組織芯片、其他疾病組織芯片；根據(jù)研究目的不同，惡性腫瘤組織芯片又可分為單一腫瘤、多種腫瘤、進展期腫瘤、特定病理類型腫瘤等數(shù)十種不同的組織芯片。
2 組織芯片的發(fā)展史
1986年，Battifora［2］將脫蠟脫水的組織標本手動包裹成香腸形，隨機組合，石蠟重新包埋，常規(guī)切片，后用免疫組化方法檢測同一玻片上多個組織，這是較早的組織芯片雛形。次年，Wan等［3］將其改良，把石蠟包埋的組織軟化，制成管狀，手工鋪展，隨機排列，常規(guī)切片后可同步檢測多個組織標本，主要用于單抗篩選。后來又有多種改良方法問世［4，5］。這些方法在一個石蠟塊中放置的標本十分有限，包埋方法難以標準化，同一切片上組織標本大小不同，間距不一，形狀不規(guī)則，難以進行自動化分析，而且需要很高的技術，檢測效率低下，大大限制了組織芯片的發(fā)展與應用。1998年，Kononen等［6］首次提出組織芯片的概念并證實了其應用價值，此后該技術迅速發(fā)展，在后基因組織學研究中起到了其他生物技術無法替代的作用。目前僅美國、韓國等少數(shù)國家在該領域發(fā)展迅速。我國在組織芯片的研究方面起步晚，但發(fā)展迅速，現(xiàn)在在組織芯片設計、組合、排列、組織固定、樣品登記雜交和檢測等方面的技術都有較大進展，已研制出多種類型的組織芯片，價格低廉。
3 組織芯片的制作方法
31 組織處理 在組織離體后盡快用4%的中性甲醛固定，時間為24 h，組織取材厚3 mm。行常規(guī)組織處理，石蠟包埋，制成目標蠟塊，做5 μm組織切片，并進行常規(guī)HE染色，用于組織定位。
32 組織芯片制作的主要步驟［7］ 采用手工制作組織芯片，主要流程是：①形態(tài)學觀察，核對組織或有關疾病的診斷。②選擇目標組織并分別在組織切片和相應石蠟組織塊上標記，即組織定位。③制做陣列蠟塊。先做空白石蠟塊，并根據(jù)樣本的數(shù)量及所要求的組織片的大小在空白石蠟塊上鉆孔，組織片的直徑與孔徑一致，從眾多的供體組織蠟塊中采集到數(shù)十至數(shù)千的圓柱形小組織。一般用06 mm直徑針進行取材，將其放在直徑08 mm的微陣列蠟塊上，每個微陣列蠟塊可包括400~800 個標本，增大取材的直徑并不能更好的代表組織全貌，但在同一蠟塊上進行多達20點取材則會更好的代表組織特性，而且不會損壞標本。將采集到的組織整齊地排列到受體蠟塊中制成微陣列蠟塊。④切片。組織片的厚度一般為5 μm，與常規(guī)組織切片基本相似，特別應注意裱片的溫度，以40℃為宜。溫度過高組織片易離散，過低則難以保證組織片的展開。將切好的組織片通過輔助系統(tǒng)轉移并固定到膠化和硅化玻片上即成為可自動化分析的組織切片［6］。
4 組織芯片的主要作用
41 就方法學而言，周小鴿等［8］認為，將HE染色、組織化學、免疫組織化學、原位雜交、熒光原位雜交等技術用于組織芯片上都是可行、有效的。通過這些方法可以了解組織形態(tài)組化特性蛋白和核酸在組織細胞中的定位和分布。
42 從組織病理學角度來看，組織芯片可用于細胞表型分析和基因表達分析。
421 細胞表型分析：運用組織芯片對細胞進行高通量表型分析，可以尋找篩選與疾病發(fā)生發(fā)展及預后相關的生物分子標記。Kononen等［6］用標準的免疫組化法對組織芯片上的645例各種乳腺癌組織標本進行p53、erbB2和ER基因檢測，不但發(fā)現(xiàn)這些標本與乳腺癌預后密切相關，而且與大組織片檢測結果完全一致。Hoos等［9］用組織芯片技術對59例纖維母細胞瘤進行免疫表型分析，結果組織芯片上Ki67、p53和成視網(wǎng)膜細胞瘤蛋白（pRB)的表達與全部切片之間的染色一致性分別為96%、98%、91%，與完整切片相比，3個06 mm活檢標本的組織芯片提供了一個可靠的高通量免疫組化表達系統(tǒng)。張紅英等［10］應用組織芯片技術研究A103和Inhinbia α在腎上腺皮質腫瘤中的診斷價值，證實A103及l(fā)nhinbin α的聯(lián)合應用對于明確腎上腺皮質腫瘤的診斷與鑒別診斷有較高價值。Chen等［11］等利用組織芯片辨別頭頸癌低氧調節(jié)蛋白，發(fā)現(xiàn)IKK β是一種新型內(nèi)原性腫瘤低氧性標記物，可能代表一種抗癌治療的新靶標。Lugli等［12］利用組織芯片分析HepParl在正常肝臟組織和腫瘤組織中的表達，認為HepParl是分辨原發(fā)性和繼發(fā)性肝癌合適的工具。這些研究均充分顯示了組織芯片技術在細胞表型分析中的極大應用潛力［13］。
4.2.2 基因表達分析 運用組織芯片進行基因表達分析，可以尋找疾病基因。Kononen等［6］用645例乳腺癌組織芯片同時進行p53、雌激素受體（ER）、myc、erbB2、CCDN1、MYBL2等6種基因的檢測，發(fā)現(xiàn)新鮮和石蠟包埋的組織標本檢測結果無差異。為了便于對原發(fā)性、復發(fā)性、轉移性前列腺癌分子變化進行高通量分析，Bubendorf等［14］用熒光原位雜交（FISH）分析含371例前列腺組織芯片的連續(xù)切片并進行5種基因表達分析，在激素耐受性轉移瘤中，雄激素受體（AR）基因表達率為22%，myc為11%，CyclinD1為5%。在局部復發(fā)性腫瘤標本中，相應的百分比為234%、40%和80%；erbB2和Nmyc在進展期前列腺癌的任何階段均無表達。Schraml等［15］報道了17種來源于惡性腫瘤的組織芯片，含397個腫瘤組織，用原位雜交（ISH）分析發(fā)現(xiàn)，乳腺癌、肺癌、頭頸部及膀胱來源腫瘤和黑色素瘤中有CCND1表達，在膀胱、乳腺、結腸、胃、和肺癌中有erbB2表達，在乳腺、結腸、腎臟、肺、卵巢、膀胱、頭頸部和子宮內(nèi)膜癌中有cmyc表達，這一結果對既往大量結果不同的研究報告作了進一步的證實或更新。石群立等［16］用組織芯片檢測乳腺癌相關癌基因產(chǎn)物表達，認為組織芯片用于大樣本病理資料回顧性研究很有價值。
43 與基因芯片聯(lián)合應用 利用基因芯片和組織芯片兩項技術可以形成一種基因功能檢測系統(tǒng)?；蛐酒夹g可以研究同一種細胞或組織中成千上萬基因變化的情況，組織芯片技術則可以研究同一種基因在成千上萬種細胞或組織中表達的情況［6］，兩者是相互補充的。利用這一系統(tǒng)，就可以使疾病的分子診斷預后和治療等相關領域的大規(guī)模研究與開發(fā)成為可能［17］。Moch等［18］應用兩種芯片技術研究腎癌細胞系CRL1933的基因表達狀況。第一步先采用DNA芯片（含5148個cDNA克?。┭芯磕I癌細胞系與正常腎組織之間基因表達的差異，篩選出89個差異表達的基因，發(fā)現(xiàn)其中一個編碼波形蛋白的基因差異最為顯著；第二步用波形蛋白單抗作為探針，免疫組化發(fā)現(xiàn)其中一個編碼波形蛋白的基因差異最為顯著；第二步用波形蛋白單抗作為探針，免疫組化方法檢測由532個腎癌樣本構成的組織芯片，發(fā)現(xiàn)波形蛋白常見于透明細胞癌和狀細胞癌，少見于嫌色細胞癌和大嗜酸性細胞癌，同時還發(fā)現(xiàn)波形蛋白與腎癌的預后不良相關，而與疾病分期和病理分化無關。Bubendorf等［9］在對前列腺癌的抗藥機制研究中亦采用兩種芯片合并的方法，先根據(jù)DNA芯片中的差異表達篩選基因，再用組織芯片技術予以證實。結果發(fā)現(xiàn)IGFBP2蛋白在復發(fā)性前列腺癌中有100%的表達，原發(fā)癌的表達率為36%，而在前列腺增生中無表達，從而使前列腺癌的研究有一個明確的結果。Barlund等［17］將比較基因組雜交（CGH）、cDNA芯片和組織芯片技術相結合，發(fā)現(xiàn)17q23上至少有2個獨立區(qū)域（S6K和HER2）呈現(xiàn)高水平擴增；同時用668例原發(fā)性乳腺癌組織芯片進一步證實了細胞系中的超表達和擴增基因的存在，且其擴增與不良預后相關；S6K與HER2同時擴增與生存期短相關。以上研究結果充分說明，兩種或多種技術的合作應用可發(fā)現(xiàn)許多新的基因，揭示其未知的生物功能，并進一步在大宗樣本中證實這種功能，從而構成完整的基因檢測體系，可快速、大量地獲取疾病發(fā)生、發(fā)展及其生物學特性的重要信息，這樣將顯著加速基礎研究發(fā)現(xiàn)向臨床應用轉變的進程。
44 測試生物試劑 生產(chǎn)出的抗體和探針需要做特異性和敏感性測試。這種測試需要對大量不同來源的組織，陰性和陽性對照組織進行檢查。如果采用組織芯片測試，一張組織芯片依次實驗即可完成。因此，其優(yōu)點顯而易見。張彥寧等［23］以CK20為例作了專門研究，結果滿意。Pan等［21］利用肝臟腫瘤組織芯片對多種用于免疫分析的商業(yè)抗體比較篩選，找出自己滿意的抗體。
45 在HLA分型中的應用 HLA分型在器官移植，尤其是骨髓移植中占有重要地位，現(xiàn)代研究證明HLA與很多臨床疾病有密切關系。現(xiàn)在臨床實驗在HLA分型方面多采用血清學方法，其缺點為成本高，費時，精度不夠，而組織芯片可完全彌補上述不足。其在臨床上的廣泛應用必將極大地推動骨髓庫的建立、移植配型的進步。在生物芯片上同時固定所有已知HLA的等位基因，然后用于研究所感興趣的疾病與HLA的關系，因其本身具有快速、可并行處理等優(yōu)點，可以方便、快捷地在此領域獲得一些發(fā)現(xiàn)［13］。 46 質量控制及標準化 20世紀90年代初在丹麥已開始采用多組織芯片進行免疫組化染色的質量控制和標準化。這種工作每年進行2次。每次由一個單位負責將多組織作成很多連續(xù)切片，討論和評估結果。如果某單位存在技術或抗體問題，通過這樣的活動就能及時發(fā)現(xiàn)并加以糾正。
47 其它 分別由正常組織和病理組織制成的組織芯片，可用于組織胚胎學和病理學教學，可用于對年輕病理醫(yī)生和進修醫(yī)生教學和病理診斷水平測試。各種組織芯片，如正常組織芯片、各種類型的腫瘤組織芯片、同一系統(tǒng)的不同腫瘤組織芯片、少見腫瘤組織芯片、疑難病例組織芯片、非腫瘤組織芯片（各種炎癥組織芯片和寄生蟲組織芯片等）根據(jù)需要可制成縮微組織學和病理學圖譜。
5 組織芯片的局限性
組織芯片有許多優(yōu)點，如可以節(jié)約大量試劑和實驗材料，一次實驗可獲取大量生物信息，可大大縮短研究時間等［22］。但組織芯片技術也存在一些問題，如組織芯片的來源尤其是少見或罕見的組織標本的收集十分困難，組織固定和處理時間的不同也會影響組織芯片的質量，組織取材的大小對某一病變組織的代表性是芯片設計中經(jīng)常遇到的問題，尤其是對有明顯異質性的腫瘤常常會導致診斷結果的差異；無效組織、組織片脫落及對供體石蠟塊的破壞等均是不利因素。組織芯片的制作與傳統(tǒng)病理學方法相似，仍然以手工制作為主，從而大大限制了生產(chǎn)數(shù)量。自動化制備技術的應用會給組織芯片的生產(chǎn)產(chǎn)生較大影響，但至今問題還沒有解決；組織芯片雖然解決了很多問題，但結果的判讀和分析仍然是一項較為復雜的任務，所以，自動閱讀分析系統(tǒng)的建立對這一技術尤顯重要。
6 總結與展望
組織芯片技術使人類可以利用數(shù)以千計的組織標本同時研究某一個特定基因和基因所表達的相應產(chǎn)物，對于疾病的分子診斷、預后指標的篩選、治療靶點的定位及治療效果的預測等方面均有重大使用價值，取材少，獲取信息量大，最大限度地減少了系統(tǒng)誤差。因此，組織芯片是一種非常有價值的工具?？梢韵嘈?，隨著其應用領域的不斷拓展，組織芯片必將開辟更加廣闊的美好前景。
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鄭州市兒童醫(yī)院感染性疾病科, 河南鄭州 450052
[ 摘要] 目的 探討重癥手足口病患者的臨床特點，研究出積極有效的治療方法，以期為患者帶來福音。方法 選取該院收
治的重癥手足口病患者60 例，收集所有患者的臨床資料，從診斷標準、臨床特點、治療方法這些方面進行回顧性分析。結
果 重癥手足口病多出現(xiàn)于1~3 歲兒童人群中，重者會出現(xiàn)神經(jīng)源性肺水腫和循環(huán)衰竭，除外還可表現(xiàn)為意識存在障礙、
抽搐、精神狀況比較差、神經(jīng)反射遲緩等。死亡病例為2 例，占了3.3%。結論 對于年齡＜ 3 歲并且持續(xù)高溫、精神狀況比
較差的患兒我們應該進行早期明確診斷，采取措施及時救治，治療方案以降顱壓、呼吸支持為主，這樣可以提高治愈率，
降低死亡率。
[
關鍵詞 ] 重癥手足口?。慌R床特點；治療
[ 中圖分類號] R725.1 [ 文獻標識碼] A [ 文章編號] 1674-0742(2014)03(c)-0043-02
作者簡介] 申遠方（1973-），女，河南太康縣人，本科，主治醫(yī)師，研究方向：感染性疾病，郵箱1326412879@qq.com。
重癥手足口?。℉and foot and mouth disease，HFMD）作為一種多發(fā)于學齡前人群中的傳染疾病，會造成手足口三方面的皰疹，部分患者甚至出現(xiàn)肺水腫等較為嚴重的并發(fā)癥[1]。它作為一種常見于兒童中的傳染病，由多種類型的人腸道病毒所造成，其中，主要的就是柯薩奇A16 （CVA16）和腸道病毒71型（EV71），以發(fā)熱、口腔疼痛和皰疹（手、足、口和皮膚）為主要特征[2]。有些病情發(fā)展比較快的患兒也會出現(xiàn)死亡現(xiàn)象。倘若我們能夠對重癥手足口病的臨床特點有所了解，在一定程度上可以提高治愈率，降低死亡率，為臨床上的預防可以提供些許借鑒。為探討重癥手足口病患者的臨床特點，研究出積極有效的治療方法，以期為患者帶來福音。該研究特選取2011年3月—2013年6月間該院收治的60例重癥手足口病患者，回顧分析其臨床資料，同時觀察患者的臨床表現(xiàn)，取得了較為滿意的研究效果，報道如下。
1 資料與方法
1.1 一般資料
選取該院收治的重癥手足口病患者60例為研究對象，經(jīng)診斷所有患者都符合國家對手足口病患者的診斷標準。其中，男32例，女28例，年齡在4個月~10歲，平均年齡為（2.1±1.9）歲，年齡分段：1歲以下10例（16.7%），1~3歲者31例（51.7%），5歲以上者9例（31.6%）。患病歷程為1.5 h~5 d。
1.2 診斷標準
參照衛(wèi)生部制定的《手足口病診療指南》，具有的臨床診斷標準為：①發(fā)病時期為流行季節(jié)，發(fā)病人群為學齡前兒童，以嬰幼兒為主。②癥狀主要為發(fā)熱，手、足、口、臀部有斑丘疹顯現(xiàn)，并發(fā)呼吸道感染。③重癥患者出現(xiàn)神經(jīng)系統(tǒng)受累、呼吸和循環(huán)功能障礙，臨床檢查出現(xiàn)血糖增高、外周血白細胞增高。④腸道病毒特異性核酸檢查結果顯示為陽性。
1.3 臨床表現(xiàn)
①皮疹50例，大小可以達到2~4 mm，出現(xiàn)于患兒四肢足底、手掌部位和臀部等，并發(fā)紅色斑丘疹、皰疹。皰疹多數(shù)呈現(xiàn)圓狀或橢圓狀，內(nèi)部含有少量液體，呈現(xiàn)白色。患者沒有痛癢癥狀，待皮疹消退之后也不會有色素沉著。②發(fā)熱伴手、足、口皮疹（60例）：多數(shù)患者低熱，發(fā)熱時間在48 h之內(nèi)的為24例，48~72 h的有17例，19例患者發(fā)熱時間超過72 h。③咳嗽、咳痰等56例，嚴重患者出現(xiàn)呼吸困難、頻繁抽搐、昏迷等。④并發(fā)循環(huán)系統(tǒng)癥狀，40例患者心率在130次/min以上。
1.4 治療
①常規(guī)治療：做好隔離措施，防止進一步感染。注意臥床休息，飲食主要以清淡食物為主，對口腔和皮膚進行護理。對發(fā)熱、嘔吐、腹瀉等進行對癥處理，對所有患者進行利巴韋林聯(lián)合炎琥寧治療，藥量根據(jù)患者病情而定。療程一般為5~7 d。②糖皮質激素：60例患者中49例患者使用了甲基潑尼松龍予以治療，11例接受了地塞米松治療，治療周期為3~5 d。③丙種球蛋白：32例患者接受了丙種球蛋白治療，總量為2 g/kg。④控制顱高壓：60例都進行了甘露醇治療，每隔5 h治療1次，靜脈注射。⑤改善通氣：3例接受了創(chuàng)呼吸機輔助呼吸，最長治療時間為5 d；6例接受了無創(chuàng)呼吸機輔助呼吸，治療時間為2~5 d。
1.5 療效測定
根據(jù)國家制定出的關于手足口病治療效果的標準，具體為：痊愈：體溫恢復到正常范圍，癥狀已經(jīng)消失；顯效：體溫已經(jīng)恢復到正常，癥狀基本消失；有效：體溫仍然比較高，但是不發(fā)熱，癥狀也有所減輕；無效（包括死亡）：癥狀沒有任何改善，患者處于發(fā)熱狀態(tài)。部分癥狀已經(jīng)加重。
1.6 統(tǒng)計方法
采用spss13.0統(tǒng)計學軟件對數(shù)據(jù)進行處理，計量資料采用均值±標準差（x-±s）表示，組間比較用單因素方差分析和t檢驗。
2 結果
重癥手足口病多出現(xiàn)于1～3歲兒童人群中，重者會出現(xiàn)神經(jīng)源性肺水腫和循環(huán)衰竭，除外還可表現(xiàn)為意識存在障礙、抽搐、精神狀況比較差、神經(jīng)反射遲緩等。
治愈38例（63.3%），顯效10例（16.7%），有效10例（16.7%），死亡病例為2例，占了3.3%，死因為感染EV71。見表1。
3 討論
此組患者在診斷確診之后就給予了常規(guī)治療和對癥治療，治愈率達到了96.7%，死亡例數(shù)僅為2例，可能和治療時機有關。提示我們對重癥手足口病患者要加強監(jiān)測，及早明確疾病種類，診斷明確之后進行及時有效的治療。此組患者中除了發(fā)熱為主要癥狀之外，還有部分患者表現(xiàn)為肢體易動、精神較差，睡眠多[3]。發(fā)病年齡人群分布情況提示3歲以下兒童重癥手足口病的發(fā)生率最高，因此要加強對該年齡段兒童的監(jiān)測。
手足口病是受到腸道病毒影響而造成的傳染疾病，常見的腸道病毒達到了20多種，最為常見的是柯薩奇病毒A16型以及腸道病毒71型。手足口病的癥狀有輕有重，輕者可以自行恢復，重者則會出現(xiàn)腦膜炎、腦炎、腦水腫這些較為嚴重的疾病，這些疾病也多是由腸道病毒71型造成。少數(shù)病例出現(xiàn)死亡，經(jīng)分析原因是重癥腦干腦炎[4]。該種疾病可以在任何年齡段出現(xiàn)，臨床經(jīng)驗證明該病多在3歲以下兒童出現(xiàn)，且發(fā)病率最高。傳播途徑主要是人與人之間廣泛的接觸，如兒童接觸了已經(jīng)為病毒感染的手、玩具、牙刷、內(nèi)衣等，這些日常用品儼然成為了傳播的主要工具。除此之外飲用不干凈的水和食用被病毒感染的食物也會發(fā)病。目前，手足口病的發(fā)病例數(shù)呈現(xiàn)上升趨勢，死亡率也逐漸升高，應該引起醫(yī)務工作者足夠的重視[5-8]。
該文治療方式與其余文獻涉及的治療方法對比分析 重癥手足口病尚未有效果顯著的治療藥物和治療手段，臨床上也多是進行抗病毒治療。癥狀比較輕的患者給予抗病毒、防感染治療即可，重癥患者則需在上述治療方案的基礎上接受病情的監(jiān)測，特別是腦、肺、心等這些比較重要的器官。危重患者則需要將重點放在血壓、胸部檢查中。該文60例重癥手足口病患者一經(jīng)確診，我們就進行了激素、甘露醇以及球蛋白治療，治愈率也是達到了96.7%，與其余文獻[8-10]中提到的單純采用常規(guī)治療即隔離、對癥處理的有效率78%相比確有高效性，除外，筆者還發(fā)現(xiàn)單純常規(guī)治療或者治療不及時的死亡率都比較高，這也提示合理的治療方案是降低死亡率、提高患者生存質量的有效措施。該案中的死亡病例也只有2例，后經(jīng)分析較低的死亡率可能和早期診斷、治療有聯(lián)系，也提示盡早診斷、根據(jù)患者病情給予及時的治療。
此次研究過程中發(fā)現(xiàn)出現(xiàn)發(fā)熱且持續(xù)時間較長的患者還是比較多的，其次手、足、皮疹也比較常見，部分患者出現(xiàn)了精神差、肢體抖動的臨床表現(xiàn)。通過對患者進行心率的檢測，該研究發(fā)現(xiàn)其心率較快、呼吸的節(jié)奏也很快。危重癥者甚至出現(xiàn)了神志不清的癥狀，肺出血以及循環(huán)衰竭則是其余較為嚴重的癥狀。針對上述患者的臨床癥狀，我們總結出以下經(jīng)驗：如果患者出現(xiàn)持續(xù)發(fā)熱、早上起床精神比較差、惡心嘔吐、氣促等癥狀，我們就可以將其納入重癥患者的行列，同時這也是重癥手足口病的早期臨床癥狀，提示在平時的工作中要加強對出現(xiàn)上述癥狀患者的監(jiān)護，尤其是觀察其體溫、精神狀態(tài)、呼吸、心率、血壓等，以便盡早制定出相應的治療方案，將病情控制在預期范圍內(nèi)。同時血象比較高、血糖值處于高值、實驗室檢測顯示間質性病變、心電圖出現(xiàn)變化是臨床診斷重要的依據(jù)，值得推廣。
4 結語
綜上所述，該文通過對60例重癥手足口病患者的臨床資料的分析，發(fā)現(xiàn)加強監(jiān)測、準確評估、及時治療，是提高治愈率的關鍵步驟。治療方案的目的在于脫水進而降低顱內(nèi)的壓力，對于已經(jīng)出現(xiàn)水腫、腦出血這些較為嚴重的臨床癥狀的患者，我們可以采用機械通氣法，聯(lián)合支持治療。根據(jù)患者病情制定適宜的方案，也是降低死亡率的有效舉措。
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