摘要：1例23歲男性患者,因“發(fā)熱咯血4 d”入院,診斷為感染性心內(nèi)膜炎性贅生物,二尖瓣脫垂伴關(guān)閉不全,行二尖機械瓣置換術(shù),術(shù)后給予維持心率、抗凝、抗感染等對癥支持治療?？鼓委熎陂g患者INR升高至3.04,感染控制不佳,一度出現(xiàn)譫妄等精神癥狀。臨床藥師查閱相關(guān)文獻,發(fā)現(xiàn)胺碘酮、伏立康唑均通過抑制CYP2C9對華法林的代謝產(chǎn)生影響,遂結(jié)合患者病情,建議下調(diào)華法林劑量;考慮亞胺培南導致精神異常的可能性大,建議換用美羅培南;術(shù)后8 d感染仍未控制,建議監(jiān)測萬古霉素血藥濃度并結(jié)合患者病理生理狀態(tài)調(diào)整其劑量。經(jīng)過一系列藥物調(diào)整,患者恢復良好出院。